Otite séromuqueuse : recos françaises

L’otite séromuqueuse (OSM ou otite séreuse) est une otite moyenne à tympan fermé avec épanchement rétrotympanique persistant depuis plus de 3 mois, sans signe ni symptôme d’infection aiguë. Dix ans après ses dernières recommandations sur la prise en charge de cette pathologie, la Société française d’ORL a publié leur actualisation.

L’otite séromuqueuse complique 10 à 20 % des otites moyennes aiguës (OMA). C’est une maladie infantile très fréquente : elle toucherait plus de 50 % des enfants de moins d’un an et 60 % des moins de 2 ans. La prévalence s’élève nettement en cas de dysfonction tubaire chronique (enfants porteurs d’une trisomie 21 ou d’une fente palatine notamment). La guérison spontanée s’observe dans 22 % des cas à 1 an, 37 % à 2 ans, 50 % à 3 ans, 60 % à 4 ans, 70 % à 5 ans, 85 % à 7 ans, 95 % à 10 ans.

L’examen otoscopique (figure) met en évidence un épanchement plus ou moins abondant rétrotympanique responsable d’un aspect de rétraction de la membrane tympanique (de couleur variable : jaunâtre, parfois blanchâtre, parfois bleue) avec ou sans bulles, ou au contraire d’un bombement, traduisant un épanchement rétrotympanique aux mêmes caractéristiques avec une saillie des reliefs du marteau.

Le diagnostic différentiel otoscopique entre OMA et OSM n’est pas toujours aisé car il peut y avoir un épanchement dans les 2 cas ; c’est son aspect et l’association à une symptomatologie aiguë (otalgie ou fièvre) qui orientent le diagnostic. Cependant, des OMA récurrentes peuvent se chevaucher avec une OSM rendant le diagnostic plus difficile, notamment si une OSM est diagnostiquée quelques semaines après le dernier épisode d’une OMA récurrente.

Le bilan clinique et les examens complémentaires ont pour but de déterminer si l’OSM est simple ou compliquée, si un traitement ou un suivi sont nécessaires, et si elle est isolée ou associée à d’autres pathologies.

L’interrogatoire recherche destroubles auditifs remarqués par l’entourage, un retard de langage, des difficultés scolaires, des troubles du comportement, une obstruction nasale, des troubles du sommeil (ronflement, SAOS), ou de l’équilibre par rapport aux enfants du même âge (surtout pour les 15 - 24 mois), le mode de garde (collectivité ou non), des épisodes répétés de rhinosinusites, angines, pharyngites, et la répétition d’OMA. 

Une nasofibroscopie est recommandée dans 2 situations d’OSM : existence de symptômes d’obstruction nasale ou de ronflements ; OSM unilatérale.

Un seul examen complémentaire est systématique : l’évaluation de l’auditionvia un audiogramme permettant une analyse oreilles séparées (casque/insert ou champ libre avec données du dépistage auditif néonatal). La perte auditive due à une OSM dépasse rarement 50 dB HL. Si elle est prouvée, il faudra traiter l’OSM puis retester l’audition pour vérifier sa normalisation ou pousser les investigations un peu plus loin.

Il n’est pas recommandé de réaliser d’imagerie ni un bilan orthophonique devant une OSM avec évolution simple. Ce dernier doit être envisagé en cas de retard de langage persistant après la guérison de l’OSM.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un facteur favorisant reconnu de l’OSM, mais un traitement d’épreuve par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) n’est pas recommandé. Il faut toutefois rechercher un RGO devant des symptômes évocateurs, et dans les formes d’OSM persistantes après l’âge de 7 ans. De même, une allergie n’est recherchée que si l’OSM est associée à un asthme ou une rhinite chronique.

En cas de manifestations otitiques récidivantes (otorrhée rebelle sur aérateur transtympanique  ([ATT]) associées à des manifestations respiratoires, il faut évoquer une dyskinésie ciliaire primitive et adresser l’enfant à un pneumopédiatre.

Les conséquences d’une perte auditive (en moyenne de 18 - 35 dB en cas d’OSM) chez le jeune enfant sont multiples, incluant un retard d’acquisition du langage, des problèmes attentionnels et cognitifs, une altération des performances scolaires et de la qualité de vie.

Toutefois, si la pose d’ATT dans l’OSM améliore les seuils auditifs à court terme, c’est-à-dire tant que l’aérateur est en place et perméable, les bénéfices à long terme sont plus difficiles à démontrer.

Les auteurs recommandent donc de proposer une réhabilitation auditive par aérateur (prothétique dans certains cas) chez les enfants ayant une OSM bilatérale et une pathologie interférant avec le neurodéveloppement. La pose est également discutée si la baisse auditive est d’au moins 30 dBsur la meilleure des 2 oreilles, surtout en cas de pathologie associée (retard ou trouble de parole ou de langage suspecté ou confirmé ; trouble du spectre autistique ; syndrome ou malformations crâniofaciales associés avec un retard cognitif de parole ou de langage ; cécité ou troubles visuels ; fente palatine syndromique ou non ; retard de développement global).

Chez l’enfant de moins de 3 ans ayant des OMA à répétition, on ne propose pas des ATT en prévention des récidives s’il n’y a pas d’OSM associée (la pose est à discuter toutefois en cas d’allergies aux antibiotiques, de facteurs d’immunosuppression, de convulsions hyperthermiques, ou d’antécédent d’OMA compliquée).

Sur le plan de la tolérance, la complication la plus fréquente des ATT est l’otorrhée. Pour prévenir l’otorrhée purulente précoce (survenant dans les 2 - 4 semaines postopératoires), l’administration d’un antibiotique au moment de la pose n’a pas montré d’intérêt ; un lavage soigneux au sérum physiologique suffit.

Concernant les otorrhées secondaires (plusieurs semaines ou mois après la pose), les facteurs de risque sont le port prolongé du dispositif, le jeune âge, les otites à répétition, les infections respiratoires fréquentes et le fait d’être issu d’une famille nombreuse. L’interdiction des activités nautiques ne doit pas être imposée systématiquement ; le port de protection est préconisé dans certains cas (sur avis ORL). En cas d’otorrhée sur aérateurs, le traitement repose en première intention sur un traitement local par gouttes antibiotiques ou antibiocorticoïdes.

Les perforations résiduelles sont retrouvées dans 1 - 6 % des cas après pose d’aérateurs. Un port prolongé, des insertions répétées, un âge avancé, un tabagisme passif majorent ce risque. Ainsi, la durée du port d’ATTne doit pas excéder 3 ans.

La pose d’ATT réduit le risque de cholestéatome, mais ne prévient pas l’atrophie tympanique (résultant de la pathologie otitique sous-jacente).

L’adénoïdectomie est proposée depuis des années en association, ou pas, à la pose d’ATT. Chez l’enfant de plus de 4 ans, elle diminue le nombre de poses d’ATT nécessaires. En revanche, l’amygdalectomie n’a pas d’intérêt.

Les auteurs de ces recos rappellent que les antibiotiques par voie générale, les antihistaminiques, les décongestionnants, les corticoïdes oraux ou locaux ne font partie du traitement médical de l’OSM. Il n’est pas recommandé d’utiliser à titre curatif la carbocistéine, sauf en traitement d’appoint des autres thérapeutiques.

Enfin, concernant les traitements pressionnels (auto-insufflation, aérosolthérapie manosonique) et la crénothérapie, des études randomisées contrôlées doivent être réalisées pour juger de leur efficacité. Il en est de même pour la tuboplastie par dilatation tubaire : les résultats de cette technique sont prometteurs, mais les preuves scientifiques sont encore parcellaires.