Les contraintes peropératoires de la chirurgie abdomino-pelvienne robotique modifient les fonctions hémodynamiques, respiratoires et neurologiques.Sur le plan hémodynamique, le pneumopéritoine abaisse le débit cardiaque. Des arythmies cardiaques sont possibles en cas d’insufflation trop rapide du pneumopéritoine. Après avoir chassé le sang vers l’atrium droit, il baisse la précharge par compression de la veine cave inférieure et augmentation des pressions thoraciques. Il accroît la post-charge des ventricules : droit par compression du réseau vasculaire pulmonaire et hypercapnie, gauche par compression de l’aorte et augmentation des résistances vasculaires systémiques. Le travail cardiaque augmente donc, avec des risques ischémiques. La pression artérielle moyenne s’élève car les résistances vasculaires augmentent plus que le débit cardiaque ne baisse, avec une diminution du flux rénal, splanchnique et portal. La position de Trendelenburg inversée diminue encore la précharge, accentue les risques d’hypoperfusion myocardique et cérébrale, et tout déséquilibre volémique doit être évité. La position de Trendelenburg augmente la post-charge et le travail cardiaque, le risque d’ischémie myocardique et d’insuffisance cardiaque.Sur le plan respiratoire, le pneumopéritoine augmente la pression intrathoracique, diminue la compliance pulmonaire, diminue la capacité résiduelle pulmonaire avec un risque d’atélectasie et altère le rapport ventilation-perfusion avec un risque d’hypoxie. Ces événements sont majorés avec la position de Trendelenburg et la curarisation. La gestion des apports liquidiens intraveineux évite les oedèmes, notamment des voies aériennes.L’optimisation de la ventilation mécanique, du volume courant, de la pression expiratoire positive, en limitant ses risques hémodynamiques et des manoeuvres de recrutement alvéolaire, réduisent les complications pulmonaires. Une embolie gazeuse, un pneumothorax ou pneumo-médiastin, un pneumopéricarde, un emphysème sous-cutané sont rares.Sur le plan neurologique, le pneumopéritoine par la compression et l’hypercapnie, et la position de Trendelenburg augmentent la pression intracrânienne avec ses risques cérébraux (oedème et trouble de perfusion) et la pression intraoculaire avec le risque de neuropathie optique ischémique. Les contraintes liées à l’installation et la mobilisation du patient, parfois obèse, exposent à des compressions des nerfs périphériques et des plexus.L’anesthésiste doit identifier les patients à risque pour la chirurgie robotique, adapter le monitorage et être attentif dans les phases critiques de l’opération et en postopératoire, accompagner le patient dans la compréhension de l’acte chirurgical, du rôle du robot et du chirurgien.
Jean-Pierre Tourtier, hôpital Riviera-Chablais, Suisse ; école du Val-de-Grâce, Paris, France
30 septembre 2025