« Donc la richesse, l’aisance, la misère sont, dans l’état actuel des choses, pour les habitants des divers arrondissements de Paris, par les conditions dans lesquelles elles les placent, les principales causes (je ne dis pas les causes uniques) auxquelles il faut attribuer les grandes différences que l’on remarque dans la mortalité. »Villermé, 1830
Les sujets en situation de précarité représentent en France une population très hétérogène qui peut cumuler des facteurs de vulnérabilité variés directement corrélés à leur état de santé.
Les principaux domaines d’attention et leviers d’action sont éclairés par les travaux de recherche en épidémiologie sociale sur les inégalités sociales de santé.1 Ces inégalités sont liées aux déterminants sociaux de la santé comme l’éducation, les revenus, l’emploi, le lieu de vie ou la trajectoire sociale, mais aussi à l’appartenance à une population vulnérable, comme une partie des étrangers ou les personnes sans domicile. Ces déterminants structurels impactent des éléments intermédiaires qui, en interaction avec le système de santé, sont responsables l’état de santé et le bien-être (fig. 1).

Inégalités sociales de santé

Le premier aspect de ces inégalités concerne la mortalité. On observe un écart d’espérance de vie de 13 ans entre les hommes aux revenus les plus importants et ceux aux revenus les plus modestes (fig. 2).2 Cet écart s’observe également en fonction de la profession exercée (7,3 ans d’écart entre un homme cadre et un homme ouvrier) et tend à s’accroître : l’espérance de vie s’améliore plus rapidement au cours du temps pour les populations aisées que pour les populations défavorisées.
Les inégalités sociales de santé ne se limitent pas à la mortalité. L’espérance de vie sans incapacité montre aussi un écart important entre les personnes ayant un haut niveau d’éducation et celles avec un niveau plus bas. Les inégalités s’observent également au cours du parcours de vie.3 Elles s’expriment aux différents niveaux de l’échelle sociale (on parle de gradient social) : la morbimortalité augmente régulièrement des catégories les plus favorisées aux catégories les plus défavorisées socialement (fig. 3).
Il est donc important de comprendre dans le détail ces inégalités. Tout d’abord, la pauvreté expliquerait environ 25 % de la surmortalité observée. La lutte contre le manque de ressources est, ainsi, un élément clé pour réduire les inégalités de santé et un outil de santé publique. De plus, l’analyse des inégalités de mortalité par cause montre qu’elles sont liées en premier lieu à des causes évitables par la prévention, comme les maladies liées au tabagisme, à la consommation d’alcool, à l’obésité ou au manque d’activité physique.4 La prévention et les actions sur le mode de vie sont donc un levier important qui devrait être systématiquement abordé au cours d’une consultation avec une personne ayant des facteurs de vulnérabilité sociale. De plus, ce sont les populations favorisées qui bénéficient et s’approprient le plus les programmes de prévention et d’information sur la santé, ce qui accroît ces inégalités. Des études ont notamment montré que le dépistage du cancer cervico-utérin par frottis cervico-vaginal est très peu réalisé chez les femmes en situation de précarité, entraînant des retards diagnostiques et thérapeutiques*. À l’inverse, la mise en place d’un dépistage organisé, fondé sur des registres populationnels, avec relance, et sans frais pour les participants, comme celui du cancer du sein, permet de réduire les inégalités de santé, bien que profitant toujours davantage aux femmes les plus favorisées. D’autres mesures, comme l’élargissement du remboursement des substituts nicotiniques, sont également bénéfiques pour les populations les plus précaires. La couverture vaccinale et le recours au dépistage des personnes en situation de précarité sont souvent plus bas. L’existence de structures comme les centres de vaccination gratuite, les centres de protection maternelle et infantile (PMI) et les centres gratuits d’information de dépistage et de diagnostic du virus de l’immunodéficience humaine, des hépatites et des infections sexuellement transmissibles (CeGIDD) permettent, quand ils sont connus et accessibles, de réduire ces inégalités. Malgré ces efforts, la France échoue encore aujourd’hui à réduire de manière significative ces inégalités sociales de santé et de prévention.

Spécificités cliniques des personnes en situation de précarité

Il n’existe pas de pathologies spécifiques liées à la précarité. Cependant, la précarité s’accompagne souvent d’un moins bon état de santé, d’un risque de mortalité plus précoce et de spécificités cliniques variables d’un individu à l’autre, ce qui devrait inviter les soignants à une plus grande vigilance (fig. 4).
Les maladies cardiovasculaires sont la première cause du sur-risque de morbi-mortalité chez les personnes précaires. Même après prise en compte des facteurs de risque connus et eux-mêmes plus fréquents (tabagisme, hypercholestérolémie, alimentation, hypertension artérielle), un sur-risque de maladie coronarienne persiste pour les classes les plus pauvres. Le risque de développer un diabète de type...

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