La prise en charge de la douleur en oncologie demeure un enjeu majeur de santé publique. Malgré les avancées thérapeutiques, plus d’un tiers des patients continuent de recevoir un traitement antalgique jugé insuffisant1. Cette problématique dépasse largement le cadre des structures spécialisées en cancérologie. En effet, la prévalence des douleurs chroniques chez les patients ayant survécu à un cancer est estimée à 41 % (IC à 95 % : 34 - 49 %)2. La gestion de la douleur s’inscrit donc pleinement dans le champ de la médecine générale. Les douleurs en oncologie sont souvent multimorphes, mêlant plusieurs mécanismes : nociceptif, neuropathique et nociplastique.
Douleur neuropathique
La douleur neuropathique, définie comme une douleur en lien avec une lésion du système nerveux somato-sensoriel, demeure encore une entité insuffisamment diagnostiquée et donc sous-traitée3 alors qu’elle concerne 20 % des patients présentant des douleurs chroniques en oncologie4. Ses mécanismes sont variés. Elle peut être en lien avec la tumeur, notamment en cas d’envahissement ou de compression nerveuse. La prise en charge de cette douleur repose alors sur le traitement spécifique oncologique et les traitements recommandés ci-après. Elle peut également résulter des traitements du cancer : post-chirurgicale, post-chimiothérapie, désignée sous le terme de neuropathies périphériques induites par la chimiothérapie (CIPN), post-radiothérapie.
La prise en charge repose sur les recommandations nationales ou internationales des douleurs neuropathiques générales. Celles-ci sont résumées dans le tableau 15 - 7.
Douleur nociceptive
Dans la douleur cancéreuse par excès de nociception, le traitement ne doit plus être pensé comme une simple progression mécanique des paliers de l’OMS mais comme une stratégie dynamique fondée sur l’intensité, le contexte clinique et les mécanismes en jeu8.
Types de traitement des douleurs nociceptives
Les antalgiques non opioïdes gardent une place dans les douleurs faibles ou comme co-antalgiques, notamment lors d’exacerbations, mais leur utilisation doit tenir compte des risques de toxicité viscérale ou hématologique. Les opioïdes dits faibles ont une place plus limitée en oncologie, car leur effet plafond restreint leur efficacité. Le tramadol conserve toutefois un intérêt dans certaines douleurs mixtes grâce à son double mécanisme opioïde et mono-aminergique (tableau 2).
Maniement des opioïdes
Pour les douleurs modérées, à faibles doses, ou les douleurs intenses ou très intenses à plus fortes doses, les opioïdes sont utilisés avec des doses à libération prolongée (LP) deux fois par jour, avec un recours à une forme à libération immédiate (LI) en cas d’exacerbation douloureuse (hors ADP ou douleur non contrôlée). La connaissance des délais d’action et des durées d’action est nécessaire pour un usage sûr et pertinent (tableau 3).
Les objectifs à atteindre lors de l’instauration d’un traitement antalgique sont9 :
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une douleur de fond absente ou d’intensité faible ;
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le respect du sommeil habituel du patient ;
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moins de quatre accès douloureux par jour ;
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une efficacité des traitements prévus pour les accès douloureux supérieure à 50 % ;
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des activités habituelles possibles ou peu limitées par la douleur ;
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des effets indésirables des traitements mineurs ou absents.
Leur maniement est détaillé dans le tableau 4.
Les effets indésirables fréquents des opioïdes sont une constipation quasi constante, à prévenir d’emblée par laxatif, les nausées ou les vomissements initiaux, la somnolence, la sécheresse buccale, les myoclonies, les cauchemars, les hallucinations visuelles ou encore une rétention urinaire. La plupart de ces effets indésirables sont prévisibles et transitoires et certains se traitent symptomatiquement.Il faut les distinguer du surdosage, marqué par une sédation croissante, puis par une dépression respiratoire. La surveillance repose sur le score RASS (échelle d’agitation-sédation de Richmond) et la fréquence respiratoire (< 8 cycles/min). La SaO2 peut rester longtemps normale. En cas de surdosage, l’antidote est la naloxone. Le myosis n’est pas un signe de gravité. En cas d’insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire < 30 mL/min), le fentanyl transdermique, voire la méthadone, sont à privilégier.
Changement d’opioïdes
En cas de douleur insuffisamment contrôlée ou d’effets indésirables importants, le changement d’opioïdes (anciennement rotation) permet une amélioration clinique dans 80 % des cas10. Il existe des équivalences entre les opioïdes, et un outil d’aide à la conversion est disponible pour calculer des équivalences à faible risque de surdosage : https ://opioconvert.fr/
La méthadone est particulièrement efficace dans les douleurs rebelles, elle est d’instauration hospitalière mais le renouvellement peut être réalisé en ville : https ://www.sfetd-douleur.org/wp-content/uploads/2025/12/2025 -fiche_med_methadone_F1.pdf
L’évaluation répétée, clinique et multidimensionnelle, conditionne une prise en charge antalgique sûre et pertinente. Elle doit s’appuyer sur une bonne connaissance des bénéfices, limites, risques et conditions d’usage des traitements mais aussi sur des outils pratiques partagés. Les boîtes à outils de la commission « Douleur & cancer » de la SFETD, les référentiels AFSOS et les convertisseurs d’opioïdes aident à sécuriser les prescriptions, à guider les changements d’opioïdes et à harmoniser les pratiques entre la ville et l’hôpital.
Douleurs neuropathiques en médecine générale
Pour les douleurs neuropathiques périphériques localisées, plusieurs options topiques sont accessibles en médecine générale :
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les patchs de lidocaïne peuvent être utilisés en dehors du cadre de la douleur post-zostérienne. Leur prescription s’effectue dans le cadre d’un accès compassionnel, hors AMM. Elle implique le recueil de données cliniques, un suivi régulier du patient ainsi que la complétion de fiches d’initiation et de suivi à transmettre périodiquement au laboratoire ;
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les préparations à base de capsaïcine sont également une option. Leur utilisation repose principalement sur des préparations magistrales à faible concentration.
Pour les douleurs neuropathiques périphériques étendues ou centrales, le traitement de première ligne repose sur une prise en charge per os. Le choix thérapeutique sera orienté en fonction du terrain clinique.
En présence de troubles du sommeil, les antidépresseurs tricycliques sont à privilégier, notamment en prise vespérale.
En présence de symptômes dépressifs, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) constituent une option pertinente, sous réserve d’une surveillance de la pression artérielle.
En cas de troubles de la déglutition, certaines adaptations galéniques sont possibles, telles que l’ouverture des gélules de gabapentine (selon les recommandations de l’OMéDIT Normandie) ou le recours à la prégabaline en solution buvable, en deuxième ligne.
Opioïdes forts en pratique
Les opioïdes dits forts sont souvent introduits plus précocement, à faible dose, pour obtenir un meilleur contrôle9.
Morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl ou méthadone n’ont pas montré de supériorité nette : le choix repose sur le profil du patient.
Cette approche illustre une analgésie multimécanistique et complémentaire, dépassant la seule logique hiérarchique des paliers.
Douleurs nociceptives en pratique
Les opioïdes restent le chef de file des traitements. Plusieurs spécialités sont disponibles, présentant des avantages et des inconvénients. Aucun n’a démontré de supériorité.
Il est préférable de titrer progressivement avec l’utilisation des formes per os et à libération prolongée.
Les effets secondaires sont fréquents et communs à l’ensemble des opioïdes, souvent à prévenir d’emblée. La méthadone possède des effets secondaires propres (allongement de l’espace QT). Il est indispensable de différencier effets secondaires et signes de surdosage.
De nombreux outils sont disponibles, notamment des calculateurs en ligne tels que https ://opioconvert.fr/ et www.metaconvert.eu.
Des boîtes à outils de la SFETD proposent également des ressources (sur la méthadone, avec une fiche pour les médecins généralistes, ou sur les douleurs neuropathiques) : https ://www.sfetd-douleur.org/boite-a-outils/.
Enfin, des référentiels sont accessibles via l’AFSOS : https ://www.afsos.org/referentiels-recommandations/decouvrir-tous-les-referentiels/
2. Wong PK, Wang L, Ho MH, et al. Global prevalence of chronic pain among cancer survivors: A systematic review and proportional meta-analysis of observational studies. Worldviews Evid Based Nurs 2026;23(1):e70122.
3. Dupoiron D, Brill S, Eeltink C, Barragán B, et al. Diagnosis, management and impact on patients' lives of cancer-related neuropathic pain (CRNP): A European survey. Eur J Cancer Care (Engl) 2022;31(6):e13728.
4. Bouhassira D, Luporsi E, Krakowski I. Prevalence and incidence of chronic pain with or without neuropathic characteristics in patients with cancer. Pain 2017;158:1118-25.
5. Moisset X, Bouhassira D, Avez Coururie J, et al. Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la douleur neuropathique : une synthèse des recommandations françaises, Douleur Analg 2020;33:101-12.
6. Soliman N, Moisset X, Ferraro M, et al. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurol 2025 ;24:413-28.
7. Jordan B, Margulies A, Cardoso F, et al. ESMO Guidelines Committee. Systemic anticancer therapy-induced peripheral and central neurotoxicity: ESMO-EONS-EANO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, prevention, treatment and follow up. Ann Oncol 2020;31(10):1306-19.
8. Lussier D, Beaulieu P. Toward a rational taxonomy of analgesic drugs. In: Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, Dickenson AH. Pharmacology of pain. Seattle (États-Unis): IASP Press; 2010. p. 27-42.
9. Authier N, Bertin C, Chappuy M, et al. Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l’usage et des surdoses. Recommandations de la Haute Autorité de santé, 2022. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-03/reco_opioides.pdf
10. Treillet E, Laurent S, Hadjiat Y. Practical management opioid rotation and equianalgesia. J Pain Res 2018;11:2587-601. https://doi.org/10.2147/JPR.S170269
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