Partie 6. Cas de la prise en charge des douleurs des métastases osseuses

Les métastases osseuses constituent la première cause de douleurs en cancérologie. Cependant, il peut y avoir des extensions métastatiques osseuses asymptomatiques. Les métastases osseuses concernent 20 % des patients atteints d’un cancer et sont retrouvées lors d’autopsies chez 85 % des patients décédés d’un cancer. Elles sont fréquentes au cours de l’évolution de nombreux cancers, en particulier les cancers du sein, du poumon et de la prostate.

L’apparition de douleurs chez un patient atteint ou ayant été atteint d’un cancer doit alerter et conduire à la réalisation d’examens complémentaires afin d’éliminer une évolution osseuse de la maladie. 

Les localisations osseuses secondaires les plus fréquentes sont, par ordre de fréquence, le rachis, le bassin, les hanches, les os longs ainsi que le crâne.

Les métastases osseuses peuvent être responsables de douleurs d’intensité souvent modérée à intense. Il s’agit généralement de douleurs par excès de nociception, avec un caractère mécanique et/ou inflammatoire.

La localisation des douleurs est variable en fonction de la localisation des métastases et il peut y avoir une, quelques ou plusieurs localisations douloureuses. Il peut même s’agir de douleurs diffuses, avec de multiples localisations douloureuses, d’intensité propre à chacune, en cas de lésions osseuses secondaires diffuses. Certaines localisations peuvent être et même rester asymptomatiques.

Au cours de l’évolution et en fonction de l’atteinte osseuse, il peut y avoir des douleurs mixtes, qui associent une composante nociceptive et une composante neuropathique. C’est notamment le cas d’une épidurite ou d’une compression médullaire lors de lésions osseuses vertébrales, qui sont des urgences en cancérologie. Les premiers signes sont une modification des douleurs, avec une augmentation de l’intensité et une modification de la tonalité ainsi que l’apparition d’une composante neuropathique.

Les accès douloureux paroxystiques sont fréquents en cas de métastases osseuses et sont à identifier pour adapter le traitement antalgique. Ils sont définis comme des exacerbations transitoires et de courte durée de la douleur, d’intensité modérée à sévère, survenant sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort. La survenue est spontanée, brutale et rapide et peut être prévisible (toux, défécation, mobilisation, marche…) ou imprévisible.

Dans ce contexte, il est important d’essayer de soulager au mieux les patients douloureux afin de leur permettre de garder des activités, une autonomie et de maintenir une qualité de vie suffisante, grâce à une prise en charge multimodale.

Des traitements médicamenteux permettent d’obtenir un soulagement, et des traitements non médicamenteux y sont associés, avec une part importante accordée à la kinésithérapie et à la réadaptation fonctionnelle, pour compléter et améliorer l’ensemble de la prise en charge antalgique.

Différents traitements spécifiques du cancer sont utiles et associés au traitement antalgique : la radiothérapie localisée (voire la radiothérapie stéréotaxique), la radiothérapie métabolique, avec la possibilité d’un traitement par lutécium (dans le cancer de la prostate métastatique), les traitements médicamenteux anticancéreux (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). Des traitements spécifiques de certaines métastases osseuses peuvent compléter le traitement antalgique et dans certains cas permettre de diminuer celui-ci. Ils incluent la chirurgie de consolidation (si fracture ou en prévention en cas de risque fracturaire), la chirurgie de décompression en cas d’épidurite ou de compression médullaire, la vertébroplastie, la cimentoplastie, la cryothérapie ou la thermoablation. Dans certains centres experts, on peut également proposer l’électrochimiothérapie, consistant en l’application concomitante d’une électroporation réversible et d’une administration intraveineuse de chimiothérapie, la bléomycine. Enfin, la mise en place d’un traitement antiostéoclastique par bisphosphonates ou dénosumab peut être discutée.

Pour les douleurs rebelles, il est possible de recourir à des techniques invasives réalisées dans des centres experts, telles que le traitement antalgique en intrathécal (par pompe intrathécale ou cathéters externalisés), la neuromodulation et la neurochirurgie lésionnelle (cordotomie antérolatérale, tractotomie pédonculaire stéréotaxique ou mésencéphalique, et DREZotomie).

Il est important de débuter un traitement médicamenteux antalgique et d’évaluer régulièrement la tolérance et le soulagement obtenu, afin de l’adapter au mieux. Il est également essentiel de contacter le médecin spécialiste référent du patient pour une prise en charge spécifique. Des examens complémentaires peuvent être réalisés et le dossier peut être présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire spécifique afin d’améliorer la prise en charge multimodale des métastases osseuses.