Définition et physiopathologie

La péritonite aiguë est l’inflammation aiguë du péritoine, par contamination bactérienne ou fungique de la cavité.
Très souvent secondaire, elle survient par perforation d’un organe creux, le plus souvent l’appendice chez l’enfant ou, plus rarement, un diverticule de Meckel ; ou elle complique une occlusion non traitée telle une invagination intestinale aiguë, une occlusion sur bride, des hernies étranglées, un volvulus.
D’autres causes plus rares sont possibles : perforation d’ulcères gastroduodénaux, iatrogène, postopératoire.
Les péritonites primitives, à pneumocoque, par exemple, sont beaucoup plus rares. Le mode de contamination est principalement hématogène, mais des mécanismes lymphatiques ou ascendant par le tractus génital chez la fille, ont également été évoqués. Le traitement médical peut alors être suffisant, à condition qu’une origine secondaire à la péritonite soit formellement exclue, ce qui est rarement possible en pratique courante, le tableau clinique ressemblant très souvent chez l’enfant à une péritonite appendiculaire.

Diagnostic clinique

Anamnèse et histoire clinique

En cas de perforation haute, gastrique ou duodénale, la contracture s’installe rapidement après la survenue des douleurs et avant la fièvre, c’est la péritonite « chimique », par irritation massive directe du liquide gastrique ou de la bile, extrêmement corrosif, qui devient secondairement septique.
À l’inverse, en cas de tableau appendiculaire, de loin le plus fréquent, les signes généraux s’installent en premier. À l’interrogatoire, on retrouve la notion de douleurs qui débutent en péri-­ombilical puis migrent en fosse iliaque droite, et s’étendent ensuite aux autres cadrans de l’abdomen. La fièvre, initialement autour de 38,5 °C, se majore, les vomissements s’intensifient, et l’état général s’altère. Le ventre se ballonne progressivement, la défense, initialement localisée, se généralise, et la contracture à proprement parler ne s’installe que tardivement.
Enfin, en cas de complication d’occlusion non traitée, l’histoire clinique est celle de la cause : invagination, volvulus, hernie étranglée, occlusion sur bride, avec apparition secondaire de fièvre, syndrome inflammatoire, météorisme et défense, se généralisant secondairement avant de laisser la place tardivement à la contracture des muscles abdominaux.
En l’absence de traitement étiologique, la péritonite va évoluer naturellement vers le choc septique, accentué par une part hypo­volémique du fait des vomissements itératifs et de l’intolérance alimentaire.

Examen clinique

Le tableau clinique typique comprend :
  • altération de l’état général : enfant apathique, abattu, asthénique, teint gris ;
  • fièvre, le plus souvent > 39 °C ;
  • douleurs abdominales localisées ou diffuses ;
  • nausées, vomissements ;
  • contracture abdominale, pathognomonique, mais qui peut manquer, surtout en début d’évolution, ou chez les enfants de moins de 3 ans ;
  • défense localisée ou généralisée, précédant la contracture ;
  • météorisme abdominal, par iléus ou en cas de péritonite compliquant une occlusion.
L’examen recherche des signes de gravité :
  • hémodynamiques : tachycardie, allongement du temps de recoloration cutanée, extrémités froides, marbrure, oligurie, trouble de la conscience, plus tardivement hypotension artérielle ;
  • déshydratation : troisième secteur (occlusion), vomissements.

Examens complémentaires

Le diagnostic de péritonite est le plus souvent clinique, mais certains examens sont utiles pour orienter l’enquête étiologique et guider le traitement médical de l’infection et le traitement chirurgical de la cause.

Hémogramme et protéine C réactive (CRP)

Ils sont utiles pour évaluer l’intensité du syndrome inflammatoire et donner un point de départ évolutif pour juger de l’efficacité du traitement antibiotique.

Abdomen sans préparation (ASP)

L’ASP n’a pas sa place dans le diagnostic de péritonite de l’enfant en dehors de rares cas particuliers. Chez le nouveau-né (v. Focus), il est utile pour rechercher un pneumopéritoine, une perforation spontanée ou sur entérocolite ulcéronécrosante, une pneumatose. L’ASP est également utile en salle de déchocage d’un polytraumatisé instable ne pouvant aller au scanner, à la recherche de pneumopéritoine témoignant d’une perforation traumatique.

Échographie abdominale

C’est l’examen de première intention et le plus souvent suffisant en cas de péritonite appendiculaire, de péritonite compliquant une invagination intestinale aiguë ou un volvulus.

Scanner abdominal

Le scanner est inutile en cas de tableau clinique d’appendicite, de complication d’occlusion mécanique typique à l’interrogatoire (invagination), ou en postopératoire précoce (< 48 heures). Son indication est discutée en cas de tableau atypique pour guider le geste chirurgical, d’occlusion mécanique non formellement identifiée, de suspicion d’iatrogénie, ou...

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