Permanence des soins en endoscopie digestive, l’exemple de l’AP-HP

Les hémorragies digestives (HD) sont un motif fréquent de recours aux soins. Leur prévalence serait de l’ordre de 150 pour 100 000 habitants par an en France. Environ 80  % de ces hémorragies trouvent leur cause dans l’œsophage, l’estomac ou le duodénum et sont dites «  hautes  ». 

Les endoscopies digestives, notamment œsogastroduodénales (EOGD), jouent un rôle central dans le diagnostic (positif, lésionnel), le pronostic et le traitement des HD. Elles sont souvent indiquées dans un délai recommandé comme court par la plupart des sociétés savantes dans ce contexte  : dans les douze à vingt-quatre heures pour les EOGD et dans les douze à soixante-douze heures pour les coloscopies.^1 - 3 Elles sont de fait souvent réalisées dans un contexte d’hospitalisation aiguë (y compris chez des patients instables sur le plan hémodynamique), sous sédation (afin notamment de pouvoir réaliser une exploration de qualité et un ou plusieurs gestes thérapeutiques). Cette sédation sous-entend une protection des voies aériennes (intubation trachéale), considérant par défaut que l’estomac est rempli de sang et qu’il existe donc un risque d’inhalation. Ce risque d’inhalation est d’autant plus élevé que le passage de l’endoscope dans la filière oropharyngée stimule des vomissements chez un patient inconscient. En cas d’échec de la prise en charge endoscopique, le recours à la radiologie interventionnelle et à la chirurgie sont des options. 

Les ressources mobilisées pour la prise en charge d’une HD sont nécessairement importantes et pluridisciplinaires, médicales et paramédicales  : médecine d’urgence, anesthésie et réanimation, imagerie médicale, hépatogastroentérologie, notamment. Elles nécessitent non seulement une bonne organisation de la continuité des soins (en période d’activité clinique «  ouvrée  ») mais aussi de la permanence des soins (nuit, samedi après-midi, dimanche et jours fériés). La permanence des soins est définie au Journal officiel (Décret n° 2010 - 809 du 13 juillet 2010 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins) comme démarrant les jours de semaine de 18h30 à 8h30 le lendemain, de 13h30 le samedi à 8h30 le lendemain, et de 8h30 à 8h30 les dimanches et jours fériés. Cette définition souligne que les fins d’après-midi en semaine et que le samedi matin font partie intégrante de la continuité – et non de la permanence – des soins.

En période d’activité clinique (jours et heures ouvrés), il peut être difficile d’insérer une endoscopie en urgence dans un programme opératoire ou sur un plateau technique (unité de soins intensifs, réanimation, bloc opératoire ou salle de soins post-interventionnelle). Le problème de la continuité des soins en endoscopie digestive peut être plus aigu les jours de semaine lorsque le programme sous anesthésie est terminé (souvent entre 17h et le début de la garde à 18h30) et plus encore le samedi matin (8h30 - 13h) où les plateaux techniques d’endoscopie sont souvent fermés. La plupart des services s’organisent alors autour d’une équipe mobile joignable sur une ligne dédiée, avec un médecin (senior ou junior supervisé) dédié aux urgences, un infirmier (ou médecin junior supervisé) et un chariot d’endoscopie (processeur, insufflateur, pompe de lavage, générateur électrique, écran, endoscope et matériel ancillaire, notamment pour l’hémostase). L’écueil, notamment le samedi matin, a longtemps été les capacités de désinfection de l’endoscope après le geste. Il est aujourd’hui levé par la disponibilité d’endoscopes à usage unique (vidéo).

Mais c’est la permanence des soins qui est parfois sous-organisée, notamment quand la masse critique de ressources humaines est insuffisante pour créer des lignes d’astreinte et de garde médicales et paramédicales (pour l’aide opératoire et la désinfection). Le problème se pose particulièrement dans les structures de petite taille, où deux ou trois hépato-gastroentérologues ne peuvent suffire à couvrir tous les week-ends et nuits de l’année. 

L’organisation de l’Assistance publique-­Hôpitaux de Paris (AP-HP) a une certaine originalité dans ce domaine. 

Le parti pris est qu’il n’est pas possible de créer cette double ligne de garde ou d’astreinte pour chacun de ses 39 établissements (certains avec des effectifs modestes en spécialité) et notamment les 17 sites adultes avec un service d’accueil des urgences adultes de l’institution. Aussi, il n’en est créé que deux, sous forme de gardes  : l’une, à l’hôpital Saint-Antoine, couvre les établissements de Paris (75), de Seine-Saint-Denis (93) et du Val-de-Marne (94) [soit un bassin de population d’environ 5 millions de personnes), l’autre, à l’hôpital Beaujon, a la charge du département des Hauts-de-Seine (92) [1,6 million], conformément à la proposition de l’agence régionale de santé (ARS) Île-de-France. L’hôpital Beaujon et son périmètre (92) sont organisés selon un modèle de «  convergence des patients vers un centre de recours  ». L’hôpital Saint-Antoine (et son périmètre 75, 93 et 94) est organisé avec le modèle mixte de «  convergence des patients vers un centre de recours et équipe territoriale mobile  ». Les autres départements d’Île-de-France sont organisés par astreinte selon les établissements de santé (Essonne [91], Val-d’Oise [95], Seine-et-Marne [77] et Yvelines [78]).

Leur mission essentielle est la prise en charge des HD hautes, mais les HD basses, les ingestions de corps étrangers, les volvulus sigmoïdiens et les colites ischémiques présumées sévères peuvent être pris en charge à titre compassionnel. 

Ces deux équipes fonctionnent sur un modèle mixte. L’équipe reçoit directement des patients sur site, via notamment une articulation avec une structure de réanimation chirurgicale. Les établissements de l’AP-HP sans ressource anesthésique et endoscopique de garde, ainsi que les cliniques, adressent les patients à l’hôpital de l’AP-HP de proximité. L’équipe de Saint-Antoine s’y déplace alors (figure). 

Ainsi, à titre d’exemple, un patient avec une HD haute sévère consultant en urgence dans une clinique du 93 est orienté vers l’hôpital de l’AP-HP du département (hôpital Avicenne, Bobigny) vers lequel se déplace l’équipe de Saint-Antoine. 

Dans une région de superficie modeste (environ 600 km²), avec d’excellents réseaux routiers, et densément peuplé, ce modèle est rarement pris en défaut, même lors de périodes de réorganisations comme cela a pu être le cas lors de pandémie de Covid en 2019⁴ ou des jeux Olympiques de Paris en 2024. Néanmoins, en cas de panne technique, manifestation sportive ou sociale bloquant l’un des sites, il arrive que la garde soit assurée par un seul des deux sites (Beaujon ou Saint-Antoine). Le modèle mixte de garde de Saint-Antoine est rendu possible par l’utilisation de processeurs portables, et encore facilité en cas de tension matérielle par les endoscopes à usage unique. Ainsi, les déplacements peuvent se faire en taxi. Les effectifs médicaux (seniorisés) sont mutualisés  : la ligne de garde n’est pas seulement pourvue grâce aux hépato-gastroentérologues de Saint-Antoine (car leur repos de sécurité le lendemain impacterait trop sévèrement la continuité des soins) mais des hépato-gastroentérologues des départements desservis y participent également. 

L’équilibre financier du système est fondé sur le financement par l’ARS de la part hospitalière des émoluments des médecins (mais pas la partie universitaire, le cas échéant) et également sur la répartition des autres dépenses (taxi, matériel…), au prorata, sur l’ensemble des sites demandeurs d’endoscopie. 

Les grands principes de cette garde sont donc la permanence de soins de qualité, les économies de ressources et, enfin, l’équilibre financier – sans gain ni perte – pour le service qui organise la garde. Cette expérience positive au service des patients pourrait constituer un modèle pour la diffusion de ce type d’organisation à d’autres régions, avec l’aide financière des ARS.