Plaie du pied diabétique

Les plaies du pied diabétique constituent un enjeu majeur de santé publique. Environ 20 à 25 % des personnes diabétiques présenteront une plaie du pied au cours de leur vie, soit 40 000 nouveaux cas par an en France. Les conséquences sont sévères : hospitalisations, amputations, voire décès. La mortalité à cinq ans est de 30 % avec une plaie, 46 % après amputation mineure et 56 % après amputation majeure.¹ La précarité et le bas niveau d’éducation scolaire majorent le risque de complications podologiques.² 

Les plaies du pied sont principalement liées à une neuropathie périphérique (90 % des cas), fréquemment associée à une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI ; 50 % des cas). Les maux perforants plantaires sont indolores et apparaissent au niveau des zones d’hyperappui (fig. 1). L’AOMI aggrave le pronostic des plaies et doit toujours être recherchée. L’infection est également un facteur aggravant, avec un risque de diffusion bactérienne aux structures ostéoarticulaires et à la circulation sanguine : elle est impliquée dans la moitié des cas d’amputation de membres inférieurs. Or, la chronicisation de la plaie augmente le risque d’infection : l’excès de métalloprotéases et la présence de biofilm bactérien entretiennent l’inflammation chronique du lit de la plaie et entraînent potentiellement une résistance aux antibiotiques. Les ­facteurs déclenchants des plaies du pied sont multiples : traumatisme minime par chaussage inadapté ou absent, lésion mécanique ou thermique, autosoin blessant, mauvaise hygiène...³ 

La multidisciplinarité de la prise en charge et sa précocité sont des éléments clés du pronostic.⁴ L’état global du patient (comorbidités, équilibre glycémique, état nutritionnel) doit être évalué. 

L’examen de la plaie repose sur le score SINBAD (Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area and Depth) pour en déterminer la sévérité (tableau). Un score de 0 à 2 permet un suivi par des profes­sionnels de premier recours, sous réserve d’une évolution rapidement favorable de la plaie. Un score de 3 à 6 impose une orientation vers un centre spécialisé sous quarante-huit heures.

Le bilan initial comprend une biologie standard (hémogramme, ionogramme sanguin, protéine C réactive [CRP], HbA1c, bilans hépatique et rénal), une radiographie du pied – souvent normale initialement, il convient de la répéter selon l’évolution de la plaie – et un écho-Doppler artériel des membres inférieurs. La documentation bactériologique par un prélèvement profond de bonne qualité est nécessaire en cas d’infection clinique ; à noter que l’écouvillonnage de la plaie n’a plus lieu d’être. En présence d’une ostéite, le prélèvement doit idéalement être réalisé sur peau saine ou par voie chirurgicale, après une période d’au moins une à deux semaines sans antibiotiques. 

Par ailleurs, selon les cas, d’autres examens complémentaires peuvent compléter le bilan initial :

• un bilan nutritionnel ;
• un examen artériel invasif en cas de prise en charge vasculaire (artériographie sélective du membre inférieur, angio­scanner, angio-IRM) ;
• la prise de pression transcutanée de l’oxygène (TcPO2) pour évaluer le pronostic de cicatrisation (favorable si supérieure à 25 mmHg) ;
• une IRM en cas de doute diagnostique d’ostéite sur la radiographie standard ou pour explorer les parties molles.

Équilibre glycémique, antibiothérapie, voire parage chirurgical anti-infectieux, mise en décharge, revascularisation si nécessaire et traitement local sont les cinq piliers de la prise en charge de la plaie du pied diabétique.

En premier lieu, l’optimisation de l’équilibre glycémique est indispensable pour la cicatrisation, impliquant souvent la mise en place d’une insulinothérapie. 

En période aiguë, il est nécessaire d’interrompre certains antidiabétiques (biguanides et inhibiteurs de SGLT2) pour éviter toute majoration du risque d’acidose lactique et d’acidocétose, notamment en cas de chirurgie, d’anesthésie générale, de maladie sévère ou de sepsis.

Enfin, il s’agit de réaliser le dépistage et le traitement d’une malnutrition protéino­énergétique selon les critères émis en 2021 par la Haute Autorité de santé :⁵ 

• perte de poids de 5 % ou plus en un mois, de 10 % ou plus en six mois, ou de 10 % ou plus par rapport au poids habituel avant le début de la maladie ;
• indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 22 kg/m² ;
• sarcopénie confirmée.

Deux situations sont possibles :⁶  

• en cas d’infection clinique de la peau et des tissus mous (fig. 2 et 3) et si les prélèvements profonds ne sont pas réalisables rapidement, une antibiothérapie probabiliste couvrant Staphylococcus aureus est mise en place durant une à deux semaines, avec réévaluation après quarante-huit à soixante-douze heures de traitement (fig. 4) ;
• en cas d’infection osseuse concomitante (fig. 5 et 6), une fenêtre antibiotique de deux semaines doit précéder la réalisation de biopsies osseuses de qualité afin de documenter l’ostéite.

L’infection des tissus mous et/ou de l’os peut justifier un geste chirurgical, notamment en cas d’abcès, de nécrose ou de gangrène. La chirurgie de l’ostéoarthrite du pied diabétique permet d’éliminer les tissus infectés, de réaliser des prélèvements profonds de qualité et de corriger les déformations osseuses à l’origine de la plaie. 

La posologie de l’antibiothérapie doit être adaptée au poids et à la fonction rénale du patient. 

La durée est de sept à quatorze jours pour les infections de la peau et des tissus mous sans ostéite. 

En cas d’ostéite, le traitement est de six semaines en l’absence de résection osseuse, et de trois semaines pour une ostéite résiduelle après chirurgie partielle ou biopsie peropératoire positive de l’os laissé en place après amputation. 

La cicatrisation de la plaie en regard de l’ostéite est le critère essentiel de guérison. Un contrôle par imagerie n’est pas nécessaire si la cicatrisation est obtenue. La prolongation de l’antibiothérapie jusqu’à cicatrisation complète est inutile.

Il est important de noter que l’antibio­­thé­rapie locale n’est jamais recommandée.

La mise en décharge du pied est essentielle ; elle permet de réduire les pressions sur la plaie, favorisant la cicatrisation. ­Différents dispositifs sont utilisés selon le contexte : cannes, fauteuil roulant manuel, chaussures à usage temporaire (CHUT), chaussures de décharge sur ­mesure ou dispositif transitoire d’aide à la cicatrisation du pied (DTACP), appareillage avec appui sous-rotulien de série ou sur mesure, amovible ou inamovible. 

L’efficacité dépend de la bonne observance et des explications données au patient : limiter les déplacements et la station debout, porter la décharge en permanence (intérieur et extérieur du domicile), jusqu’à cicatrisation de la plaie.⁷ 

Lorsqu’elle est possible, elle permet de sauver la jambe dans 85 % des cas, et 60 % des plaies sont cicatrisées à un an.⁸ Le choix de la technique (chirurgicale ou endovasculaire) repose sur l’analyse du rapport bénéfice/risque et sur l’expertise de l’équipe de chirurgie vasculaire locale. 

Le traitement médical doit inclure antiagrégant plaquettaire, statine, inhibiteurs du système rénine-angiotensine et arrêt du tabac. 

Ils doivent être réalisés sur un pied propre, lavé à l’eau et au savon, la plaie ayant été nettoyée préalablement au ­sérum physiologique. 

Détersion et débridement sont essentiels pour éliminer fibrine, nécrose, hyper­kératose ; ces gestes doivent être réalisés avec prudence en cas d’ischémie. 

Le pansement, changé tous les deux jours, doit maintenir un milieu humide et contrôler les exsudats tout en respectant l’écosystème bactérien.⁹ Le pansement à ­l’octasulfate de sucrose a montré des ­résultats probants en raccourcissant de deux mois le délai de cicatrisation des ulcères neuro-ischémiques non infectés par rapport au pansement contrôle.¹⁰ 

La prescription des soins infirmiers doit être la plus détaillée possible : « Pansement complexe nécessitant une détersion mécanique », en indiquant la fréquence de réalisation du pansement, le nombre de plaies, le méchage et l’irrigation, le cas échéant. 

La prévention repose sur une éducation adaptée au grade podologique du patient,¹¹ c’est-­à-dire à son risque de plaie. Il conditionne la fréquence d’examen des pieds, les ­modalités de suivi, le remboursement de soins podologiques, le type de chaussage et la personnalisation des messages éducatifs (fig. 7). Les soins de pédicurie sont prescrits par le médecin ou le podologue (sauf avis contraire du médecin), en indiquant le nombre de séances et la réalisation à domicile si besoin. Pour être efficaces, les orthèses plantaires sont à porter en permanence et renouvelées une fois par an. Leur remboursement par l’Assurance maladie n’est que très partiel. Elles sont prescrites sur l’ordonnance bizone : « Une paire d’orthèses plantaires sur moulage par an ».

Les chaussures médicalisées (préférentiellement des CHUT) sont prescrites sur une ordonnance bizone par un médecin ou un podologue ; elles sont prises en charge partiellement par l’Assurance ­maladie et renouvelées une fois par an. Les chaussures thérapeutiques à usage prolongé (CHUP) sont moins utilisées.

Les chaussures orthopédiques ou « sur mesure » s’adressent à des patients ayant un risque podologique de grade 2 ou 3 et nécessitant un volume chaussant adapté au pied. La prescription initiale est rédigée par un médecin spécialiste (entente préalable) puis renouvelée par le médecin traitant sur une ordonnance bizone. L’Assurance maladie prend totalement en charge deux paires la première année, puis un renouvellement par an.