La néphropathie diabétique, ou maladie du rein diabétique, se caractérise par une atteinte glomérulaire prédominante. Dans l’éventualité de la présence d’une protéinurie, cette dernière est considérée comme une manifestation du diabète lorsque l’examen du fond d’oeil révèle une rétinopathie sévère. Cette approche s’applique aussi bien au diabète de type 1 (DT1) qu’au diabète de type 2 (DT2). L’amélioration de la sensibilité du diagnostic a été rendue possible par l’introduction du dosage de la microalbuminurie.Dans l’éventualité d’un diabète non contrôlé, l’excès de glucose filtré subit une réabsorption par les tubules proximaux. Le déséquilibre des pressions intraglomérulaires qui en découle peut se traduire par une hyperfiltration et, à long terme, par une microalbuminurie. L’étirement initial entraîne une inflammation qui, à son tour, conduit à la sclérose et, en conséquence, à une insuffisance rénale.La correction de l’hyperglycémie joue un rôle essentiel dans la prévention de la survenue de la néphropathie du DT1 comme dans celle du DT2.Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC]) induisent une réduction des résistances post-glomérulaires par l’intermédiaire d’une inhibition de la production d’angiotensine 2. Ce processus se traduit par une diminution des taux d’albumine urinaire et permet ainsi de prévenir l’apparition de néphropathie diabétique. Dans le cadre d’une étude, la réduction du risque d’insuffisance rénale terminale (IRC) par un IEC s’établit à 50 % chez les patients atteints de DT1 et à 20 % chez les patients souffrant de DT2. Cette différence dans l’importance de la réduction du risque met en exergue la contribution respective du déséquilibre des pressions intraglomérulaires secondaire à l’hyperglycémie dans les deux types de diabète.Les inhibiteurs du SGLT2 (sodium/glucose transporter, sous-type 2) agissent en limitant la réabsorption tubulaire proximale du glucose. Cette action permet de rétablir un fonctionnement normal de la balance tubulo-glomérulaire en réduisant les résistances prérénales. Dans le cadre du DT2, ces traitements préviennent l’insuffisance rénale terminale dans 40 % des cas tout en réduisant significativement les épisodes d’insuffisance cardiaque aiguë. Cette réduction est attribuable à la capacité de ces traitements à favoriser l’excrétion du glucose, du sodium et de l’eau par les reins, contribuant ainsi à la régulation du taux de sodium dans l’organisme et à l’atténuation de l’hypervolémie.Les agonistes des récepteurs du GLP- 1 (glucagon-like peptide- 1) ont un effet positif sur la glycémie et contribuent à la perte de poids, notamment à des doses anti-obésité. En outre, ils sont associés à une réduction du risque d’insuffisance rénale terminale de 20 %.Dans le cadre de la recherche génétique, la stratégie des gènes candidats a permis de mettre à l’épreuve un variant d’insertion/délétion identifié dans le gène de l’enzyme de conversion. Le génotype II, caractérisé par des taux réduits de l’enzyme de conversion, est associé à une protection contre le développement de la néphropathie diabétique et, sur le long terme, à une augmentation de la survie, à une diminution du risque d’insuffisance rénale terminale et d’amputation distale. Néanmoins, l’avantage de l’identification de ce génotype II de l’enzyme de conversion sur le plan du pronostic s’avère relativement modeste.
Michel Marre, clinique Ambroise-Paré, Neuilly-sur-Seine. Immunité et métabolisme dans le diabète, institut Necker-Enfants malades, Inserm 1151, CNRS UMR 8253, Paris, France
23 septembre 2025