Portage chronique du virus de l’hépatite B 

À ce jour, environ un tiers de la population mondiale a été exposée au virus de l’hépatite B (VHB). L’Organisation mondiale de la santé estime que 254 millions de personnes vivent actuellement avec une infection chronique par le VHB, qu’environ 1,2 million de nouvelles infections surviennent chaque année et que cette infection est responsable de près de 1,1 million de décès annuels.¹  

En France, selon l’étude BaroTest de 2016,² environ 135 000 personnes sont porteuses du VHB parmi les 18 - 75 ans. Cette enquête estime que plus de 80 % des personnes infectées par le VHB en France ignorent ce statut sérologique, notamment du fait du caractère asymptomatique de l’infection. Vivre avec le VHB implique une exposition permanente aux risques associés à la chronicité de l’infection ainsi que, dans certains cas, la nécessité d’un traitement à vie. La transmission mère-enfant, historiquement majeure, est aujourd’hui devenue rare en France grâce au dépistage systématique du VHB pendant la grossesse, à la sérovaccination à la naissance et à un suivi périnatal rigoureux. La contamination survient désormais principalement dans des contextes à risque : rapports sexuels non protégés, usage de drogues injectables, accidents d’exposition au sang. 

L’augmentation des flux migratoires provenant de pays où les stratégies de prévention sont moins développées fait augmenter le nombre de diagnostics de portage chronique du VHB chez les adolescents et les jeunes adultes,³ d’autant que la couverture vaccinale contre le VHB de ces personnes est insuffisante, y compris en France.⁴ Il existe pourtant un vaccin efficace (obligatoire pour tous les nourrissons nés depuis 2018). Par ailleurs, la stigmatisation des personnes VHB-positives accroît le risque de pérennisation des contaminations. 

Pour 90 % des adultes, la primo-infection évolue sur un mode aigu spontanément résolutif. En revanche, si la contamination survient dans la période péri-natale, la guérison spontanée n’est observée que dans 10 % des cas. 

Le portage chronique du VHB évolue selon des phases définies sur la base de critères biologiques et histologiques, tels que précisés dans les recommandations de l’Association européenne pour l’étude du foie (EASL, 2025)et de la Haute Autorité de santé (HAS, 2023).^5,6  

De manière schématique, deux grands profils se distinguent : 

• les patients en phase d’hépatite chronique, caractérisée par une élévation des transaminases (ALAT), des anomalies historadiologiques hépatiques et un risque accru de progression vers une cirrhose ou une complication hépatique (cirrhose décompensée, carcinome hépatocellulaire) ;
• les patients en phase d’infection chronique avec un taux d’ALAT normal, l’absence d’anomalies hépatiques significatives et un faible risque évolutif.

La présence – avec persistance ou non – de l’antigène HBe (Ag HBe ; témoin d’une réplication virale intense et d’une contagiosité importante), la charge virale VHB et la quantité d’antigène HBs (marqueur traduisant la présence du VHB) sont autant de critères pouvant être utilisés pour affiner la classification entre ces phases d’infection et d’hépatite chronique.

L’enjeu d’un dépistage précoce réside dans l’identification anticipée des personnes infectées, permettant une surveillance adaptée et la prévention des complications graves telles que la cirrhose ou le carcinome hépatocellulaire (CHC). L’OMS a fixé l’objectif d’une élimination des hépatites virales B et C en 2030. Cet objectif ambitieux ne pourra pas être atteint sans une mobilisation coordonnée et soutenue de l’ensemble des acteurs du système de soins. 

En 2016, d’après Santé publique France, seulement 35,6 % de la population des 15 - 75 ans déclaraient avoir bénéficié d’un dépistage du VHB.² Lorsque l’on interroge les personnes dépistées, plus d’un tiers d’entre elles l’ont été à l’initiative de leur médecin traitant,⁷ affirmant la place centrale de ce professionnel de premier recours. 

Le dépistage comporte le dosage de l’antigène HBs, de l’anticorps anti-HBs et de l’anticorps anti-HBc (première réponse de l’organisme à une infection par le virus de l’hépatite B) [tableau 1]. Il peut être effectué chez tous, notamment à l’occasion d’un bilan de dépistage des  infections sexuellement transmissibles, même si le carnet de vaccination apporte une preuve de vaccination complète. 

Il est recommandé de dépister plus particulièrement les patients originaires de zones à haut niveau d’endémicité (Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est), ceux porteurs d’anomalies des tests hépatiques, l’entourage d’une personne porteuse du VHB ainsi que ses partenaires sexuels, les patients devant débuter un traitement immunosuppresseur, les femmes enceintes, les personnes amenées à vivre en institution et les professionnels du secteur sanitaire. 

Tout bilan sanguin est ainsi l’occasion de rechercher le statut sérologique VHB des personnes consultant leur médecin traitant. Au vu de l’incidence en France, ces dépistages devraient devenir systématiques.⁵ 

Le portage chronique du VHB est défini par la positivité de l’antigène HBs depuis plus de six mois.

Toute personne ayant une triple négativité des marqueurs sérologiques du VHB (Ag HBs, anti-HBs et anti-HBc) doit bénéficier d’un rattrapage vaccinal. 

Le schéma vaccinal standard recommandé comporte trois doses administrées à 0, 1 et 6 mois. Une sérologie de contrôle est préconisée un à deux mois après la dernière injection chez les sujets à risque ou exposés professionnellement, afin de s’assurer de la réponse vaccinale. Une protection immunitaire est considérée comme étant efficace lorsque le taux d’anticorps anti-HBs est supérieur ou égal à 10 UI/L.

Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé, en cas d'absence de réponse (taux d’anticorps anti-HBs inférieur à 10 UI/L) après une première série de trois injections, il convient d’administrer une seconde série de trois doses selon le même schéma. Une nouvelle sérologie est ensuite réalisée un à deux mois après cette seconde série. En l’absence de réponse après deux séries complètes, le sujet est considéré comme non-répondeur. Dans ce cas, il est utile de l’en informer et, s’il est exposé professionnellement ou accidentellement, de mettre en place des mesures de protection individuelle renforcées, comme le recours précoce à des immunoglobulines spécifiques anti-VHB.⁸  

En cas d’urgence (exposition récente, voyage imminent, personnes à risque...), un schéma accéléré peut être utilisé, avec trois doses rapprochées à J0, J7 et J21 (« trois doses en trois semaines »), suivies d’un rappel indispensable à douze mois pour assurer une immunité durable. Ce schéma accéléré permet une protection rapide, mais sans rappel, son immunogénicité à long terme est moindre. 

Lorsque la sérologie est en faveur d’un diagnostic de portage chronique, il revient souvent au médecin généraliste d’en faire l’annonce au patient. Cette annonce, centrée sur la personne, doit prendre en compte ses particularités socio-psychologiques et être adaptée à la phase d’évolution caractérisant l’infection en cours. Le médecin doit également s’engager dans le dépistage et la vaccination de l’entourage de la personne infectée, le cas échéant. 

Une des difficultés majeures concernant cette annonce peut résulter de l’inadéquation entre le risque vital ressenti par la personne et l’absence de démarche thérapeutique initiale. En effet, le plus souvent, les diagnostics réalisés chez les adolescents et jeunes adultes surviennent à un stade évolutif où le traitement antiviral n’est pas recommandé, en l’absence de facteur de risque. 

Une évaluation minutieuse des antécédents familiaux de CHC et de cirrhose est essentielle, car elle peut indiquer un traitement d’emblée. Les antécédents personnels d’hépatopathie, de pathologie auto-immune, de co-infections virales, l’existence d’une consommation chronique d’alcool, la présence d’un syndrome métabolique simple ou compliqué de diabète, d’une dyslipidémie, d’une stéatose hépatique et l’absence d’activité physique sont autant de critères qui doivent entrer en compte dans l’évaluation globale d’une indication thérapeutique. 

Pour établir le niveau de risque propre à l’infection et à l’état morphométabolique du foie, le praticien doit faire réaliser un bilan initial au moment du diagnostic, comprenant un prélèvement sanguin et des examens radiologiques référencés (tableau 2). 

À la suite du bilan initial, le portage du VHB est classé en l’une des phases définies par les recommandations européennes et nationales : hépatite ou infection (tableau 3). Ces phases sont évolutives, car le portage du VHB est un processus dynamique. Malgré cette stadification, plusieurs patients peuvent appartenir à une « zone grise » ; un avis spécialisé est alors nécessaire.⁹  

Les données disponibles montrent que les personnes ayant une infection chronique sans Ag HBe (anciens « porteurs inactifs ») ont un risque très faible de développer un CHC.^9,10 De plus, pour ces patients, les objectifs thérapeutiques ne sont que très peu souvent atteignables ; l’introduction d’un traitement (qui doit se poursuivre sur une longue période) favoriserait le risque d’inobservance et d’hépatite grave réactionnelle à un arrêt de traitement non encadré. 

Sans indication thérapeutique, le suivi de la personne positive au VHB s’effectue tous les trois à six mois dans les cas d’hépatite chronique B et peut s’espacer secondairement jusqu’à un bilan annuel dans les cas de portage inactif simples. Il est recommandé de doser l’ADN viral VHB et les transaminases a minima à chaque bilan. Le système HBe, l’Ag HBs et la sérologie VHD sont à doser une fois par an. Les co-infections virales (notamment VIH, virus de l’hépatite C) doivent être contrôlées selon le contexte, notamment en cas de rapports sexuels à risque ou d’usage de drogues. Par ailleurs, une évaluation non invasive de la fibrose hépatique est recommandée tous les douze à trente-six mois (élastométrie). 

En théorie, toute personne porteuse de l’Ag HBs avec un ADN VHB détectable pourrait être considérée comme candidate à un traitement antiviral. Cependant, tout le monde ne pouvant être traité, l’indication thérapeutique repose aujourd’hui principalement sur des taux définis d’ADN du VHB, d’ALAT, le degré de fibrose hépatique et le risque global de progression vers une cirrhose ou un CHC. 

Dans les dernières recommandations de la HAS ne figure pas la nécessité d’une évaluation préthérapeutique par un spécialiste avant la mise en route du traitement antiviral. Si le bilan initial est complet, que tous les facteurs de risque et comorbidités sont pris en compte, documentés, contrôlés par le médecin généraliste, et qu’il existe un réseau de soin ville-hôpital avec un service d’hépatologie référent, le renouvellement du traitement et la surveillance peuvent être effectués en ville. Toutefois, les traitement anti-hépatite B sont encore soumis à une prescription initiale restreinte au spécialiste hospitalier. Le recours aux consultations spécialisées reste préférable dans les cas plus complexes. 

En l’absence de comorbidités ou de co-infections, un traitement est indiqué en cas d’hépatite chronique associée à une fibrose hépatique significative et/ou à une élasticité hépatique supérieure ou égale à 8 kPa.⁵ Le traitement est également recommandé après l’âge de 30 ans, chez les personnes ayant une infection chronique positive aux AgHBe (anciennement appelée phase « immunotolérante ») si leur charge virale excède 1 000 000 UI/mL (HAS 2023). 

Un traitement antiviral doit être initié chez les femmes enceintes lorsque la charge virale du VHB dépasse 200 000 UI/mL entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, afin de prévenir la transmission transplacentaire. Le traitement est également indiqué chez les personnes immunodéprimées exposées à un risque élevé de réactivation virale, ainsi que chez les professionnels de santé dont la charge virale dépasse 2 000 UI/mL.

Le tableau 4 résume les indications de traitement en cas d’hépatite B chronique, selon les comorbidités associées. 

L’arsenal thérapeutique se compose historiquement de médicaments immunomodulateurs (interféron pégylé) et, plus récemment, de molécules inhibitrices de la réplication virale que sont les analogues nucléosidiques ou nucléotidiques. 

En pratique clinique, l’interféron pégylé n’est presque plus proposé en raison du risque d’absence de réponse durable et de ses nombreux effets indésirables. 

Le choix de première intention se tourne actuellement vers les analogues nucléosidiques ou nucléotidiques à haute barrière de résistance que sont l’entécavir (ETV), le ténofovir disoproxil fumarate (TDF) et le ténofovir alafénamide (TAF), qui n’est pas utilisé en France (tableau 5).

Le traitement est généralement poursuivi jusqu’à l’obtention des critères d’arrêt discutés en réunion pluriprofessionnelle spécialisée. 

La co-infection par le virus de l’hépatite delta (VHD) est une indication à initier un traitement antiviral d’emblée, en raison du sur-risque de développer un CHC.¹¹ Si des anticorps anti-VHD sont détectés, une confirmation par recherche de l’ARN VHD doit être envisagée⁵ et le patient doit être adressé à un expert pour débuter un traitement par bulévirtide.

Dans le cas particulier d’une co-infection avec le VIH, un traitement par TDF ou TAF est recommandé en première intention et doit être adapté par l’infectiologue référent. Une sérologie VIH doit être réalisée avant de débuter un traitement antiviral contre l'hépatite B. 

En cas de co-infection par le virus de l’hépatite C (VHC) – situation pouvant être prise en charge exclusivement en ville pour les cas non compliqués –, le traitement anti-VHB par analogue nucléosidique ou nucléotidique est introduit simultanément au traitement du VHC par antiviraux directs, car il existe un risque de réactivation du VHB avec la guérison du VHC.¹¹ Cette situation nécessite, à l’heure actuelle, un avis spécialisé. 

L’objectif du traitement est multiple : obtenir l’indétectabilité sérique de l’ADN viral, la perte de l’antigène HBs, la normalisation des transaminases, une amélioration de la fonction hépatique ainsi qu’une régression de la fibrose ou de la cirrhose et une diminution du risque de survenue de CHC. L’arrêt du traitement antiviral ne peut être envisagé – et uniquement en concertation avec un expert – qu’après la négativation confirmée de l’antigène HBs. 

La surveillance clinique, virologique et morpho-métabolique du foie (échographie Doppler hépatique et élastométrie) doit être rapprochée à l’initiation du traitement. Cela afin de sensibiliser le patient à une observance rigoureuse et le prémunir ainsi du risque de rebond virologique en cas d’arrêt inopiné du traitement. Le médecin généraliste joue ici un rôle central d’accompagnement et de coordination du parcours de soins. 

Une fois la réponse initiale au traitement établie, un suivi semestriel est généralement suffisant pour le renouvellement des prescriptions et la surveillance des facteurs de risque. 

En l’absence de cirrhose et de facteurs de risque identifiés de CHC, une surveillance biologique semestrielle est recommandée. Un bilan morphologique par élastométrie et échographie Doppler hépatique annuelles est suffisant. Chez les patients caucasiens et asiatiques, le risque individuel de CHC peut être estimé à l’aide des scores pronostiques PAGE-B et mPAGE-B.^12,13  

En cas de risque intermédiaire ou élevé, comme pour les patients avec une cirrhose, une surveillance biologique et échographique est recommandée tous les six mois. 

En l’absence de traitement antiviral, le dosage des antigènes HBe et des anticorps anti-HBe chez les patients Ag HBe-positifs peut avoir un intérêt afin de détecter une éventuelle séroconversion, permettant ainsi une reclassification de la phase évolutive de l’infection. Cette séroconversion peut survenir spontanément, généralement autour de l’âge de 30 ans, et devient plus rare au-delà. Elle est associée à un taux plus élevé de clairance de l’Ag HBs. Il demeure toutefois essentiel de poursuivre une surveillance semestrielle de l’ADN VHB et des transaminases après séroconversion HBe, car des mutations dans la région promotrice de la protéine Core du VHB peuvent entraîner une réactivation virale et une hépatite chronique Ag HBe-négative. 

En cas d’infection occulte ou peu réplicative, souvent définie par la seule positivité des anticorps anti-HBc (Ag HBs-négatif) et une faible charge virale (généralement inférieure à 200 UI/mL), nous recommandons de réaliser une échographie et une élastométrie au diagnostic. Si ces examens sont sans anomalie, il convient de poursuivre la surveillance avec le dosage de l’ADN viral et des transaminases annuellement. Il faut informer les patients vivant cette situation du risque d’exacerbation aiguë, en cas d’immunodépression ou d’arrêt d’un traitement antiviral utilisé pour une autre indication (modification d’un traitement pour le VIH, par exemple) [tableau 6]. 

Le médecin généraliste occupe une place essentielle dans le dépistage et le suivi global des patients porteurs du VHB. Il est en première ligne pour évaluer les facteurs de risque susceptibles d’aggraver l’évolution de l’hépatite B chronique. Cette évaluation doit inclure, entre autres, la recherche de maladies métaboliques, de pathologies auto-immunes, d’antécédents familiaux de cirrhose ou de CHC, ainsi qu’une consommation d’alcool et de tabac. Tous ces facteurs contribuent en effet à accélérer la progression de la maladie vers des complications hépatiques sévères. 

Les consultations régulières avec le médecin traitant constituent également des moments privilégiés pour mener une action d’éducation thérapeutique : il s’agit de renforcer les connaissances du patient sur la nature du portage chronique du VHB, l’histoire naturelle de l’infection, les risques associés à certains comportements ou comorbidités, l’importance de l’observance thérapeutique, les modalités de prévention de la transmission et la nécessité de vacciner l’entourage. Cette démarche pédagogique contribue à améliorer l’implication du patient dans le parcours de soins, à favoriser une meilleure observance et à limiter les risques de transmission secondaire. Enfin, le médecin généraliste doit veiller à la mise à jour du statut vaccinal du patient, notamment en s’assurant que les personnes séronégatives pour le virus de l’hépatite A soient bien vaccinées.