PPC : prescrire et surveiller

Patients ayant un SAS sévère, dont l’indice d’apnées-hypopnées (IAH) à la polygraphie (PG) ou polysomnographie (PSG) est > 30/h, en présence de 3 symptômes parmi les suivants, non expliqués par une autre cause :
– somnolence diurne ;
– ronflements sévères et quotidiens ;
– sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil ;
– fatigue diurne ; céphalées matinales ;
– nycturie.
Patient avec IAH entre 15 et 30 :
– en cas de somnolence diurne sévère associée et/ou de risque accidentel pouvant entraîner un dommage corporel direct ou indirect ;
– si comorbidité cardiovasculaire ou respiratoire grave : HTA résistante, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance cardiaque symptomatique, maladie coronaire à haut risque, antécédent d’AVC, BPCO sévère ou asthme mal contrôlé.

Prescription initiale par un médecin spécialiste du sommeil valable pour 4 mois, après PG ou PSG diagnostiques ++.
Renouvellement valable pour 1 an, à faire à 4 mois puis chaque année (par le MG à partir de la 4^e prescription si le patient est observant).
Mise en place par un prestataire de santé à domicile qui assure fourniture et maintenance du matériel, gestion du dossier administratif et contribue au suivi et à l’éducation thérapeutique (rémunéré à la performance si télésuivi).
Air insufflé sous pression dans les voies aériennes (par une turbine) pour les maintenir ouvertes pendant le sommeil, en respectant la ventilation du patient.
Masque nasal ou naso-buccal.
Pression fixe ou « autopilotée », c’est-à-dire variable entre 2 niveaux (dits minimal et maximal), suivant les besoins de désobstruction. Réajustements éventuels selon les données collectées par la machine.
Effets attendus : un patient bien traité doit pouvoir dormir confortablement avec son masque. Disparition des ronflements, suffocations, nycturie, céphalées matinales ; amélioration de la vigilance diurne (suppression des plaintes de somnolence, voire des siestes, et des difficultés de concentration ou de mémoire). Sommeil, humeur et état général de meilleure qualité.

Paramètres enregistrés par la machine :
– IAH résiduel sous machine, objectif : < 5/h ;
– pression au 90^e ou au 95^e percentile (niveau de pression pour au maximum 90-95 % de la nuit) ;
– observance au minimum 4 heures par nuit, sans limite max. À vérifier notamment lors des renouvellements ;
– attention aux fuites indésirables, compromettant l’efficacité et l’interprétation des autres données... Accepter un certain niveau (seuil mentionné sur les rapports) correspondant aux fuites intentionnelles du masque (évacuation du CO₂ expiré). La lecture des courbes détaillées des fuites fait la part entre un masque inadapté (fuites prolongées au-dessus du seuil) ou des ouvertures de bouche (courbes en créneaux au-dessus du seuil).
Le télésuivi permet au prestataire et au spécialiste du sommeil de surveiller à distance l’amélioration des données .
Si état clinique et rapports sont satisfaisants : aucun suivi supplémentaire n’est indiqué.
Dans le cas contraire, réadresser au spécialiste, pour PSG sous PPC ± capnographie nocturne : rechercher des événements de mécanisme central (défaut de commande respiratoire) et/ou une hypoventilation alvéolaire associée.
En 2^e intention : proposer une machine plus perfectionnée type autoasservie ou ventilation non invasive. Si malgré le bon fonctionnement de la PPC, plaintes persistantes (sommeil fragmenté) et peu de bénéfices : réévaluer le diagnostic initial (insomnie associée non traitée ?). Alternatives : orthèse d’avancée mandibulaire si l’état dentaire le permet ; traitement positionnel si les apnées se produisent sur le dos.