En raison des enjeux mobilisés, prescrire chez une femme enceinte doit obéir à une démarche d’une grande rigueur. Elle doit être le fruit d’une irréprochable mise en perspective des besoins maternels et des risques avérés ou potentiels pour le fœtus. L’examen soigneux du rapport bénéfice-risque de chaque prescription est donc au cœur du schéma décisionnel.
Le corps médical et le grand public partagent en commun une crainte vivace des thérapeutiques en cours de grossesse, et l’histoire récente de « l’affaire Dépakine » ne fait que confirmer l’indispensable nécessité de maintenir une attitude prudente pendant cette période de la vie. Or, pour difficile que soit l’exercice, prescrire chez la femme enceinte ou qui souhaite le devenir, est une situation de plus en plus fréquente. En effet, environ 30 % des grossesses ne sont pas programmées en France, et nombreuses sont les femmes qui, au décours d’un traitement, découvrent une grossesse jusque- là ignorée. Par ailleurs, l’âge de la première grossesse avançant de façon conséquente, et avec lui son cortège de comorbidités, un désir de grossesse chez des patientes traitées au long cours pour des pathologies chroniques devient une situation qui se banalise.
Voici quelques points de repère nécessaires à une prescription adaptée en cours de grossesse.

Le placenta, zone d’échange

Tout au long de la grossesse, il n’y a aucun contact direct entre le sang de la mère et celui du fœtus. Les deux systèmes vasculaires sont séparés par une interface tissu­laire, le placenta, qui est une zone d’échanges entre les deux compartiments sanguins. Plus la grossesse avance, plus la surface placentaire augmente et plus son épaisseur diminue, ce qui va, entre autres, faciliter le passage des médicaments. Par ailleurs, si certains dispositifs enzymatiques sont présents dans le placenta (rappelons par exemple le métabolisme placentaire de la prednisolone en prednisone), leur impact sur le métabolisme des médicaments est modeste.
On peut donc retenir qu’au regard des médicaments, le vocable de « barrière » placentaire est assez inapproprié et qu’à l’exception de quelques substances de très gros poids moléculaire (insulines, héparines, interférons, anatoxines…), presque tous les médicaments sont susceptibles de passer le placenta dans des proportions diverses.1

À chaque âge gestationnel, un risque différent

Les conséquences embryofœtales d’une exposition à un agent exogène sont différentes en fonction de l’âge gestationnel où celle-ci survient.

Risque tératogène

Pendant les deux premiers mois de grossesse, c’est-à-dire jusqu’à 10 semaines d’aménorrhée, les organes se mettent en place selon un calendrier chronologique précis : c’est l’organogenèse. C’est au cours de cette courte période que les risques tératogènes sont majeurs. La survenue d’une malformation dépend de la nature de la molécule, du terrain génétique propre à chaque embryon et de la date d’exposition par rapport au calendrier de l’organogenèse. Un médicament qui provoque des anomalies de fermeture du tube neural, par exemple (comme l’acide valproïque ou la carbamazépine), n’en produit plus s’il est administré après la fermeture du tube, c’est-à-dire après le 28e jour post-conception.
Dans la population générale, environ 2 % des enfants naissent avec une malformation majeure, et moins de 5 % d’entre elles seraient dues à une cause médicamenteuse ou toxique. Cela signifie qu’un risque malfor­matif existe pour toute grossesse (« risque de base ») indépendamment d’une exposition quelconque à un médicament, et que le « risque zéro » n’existe pas. Un médicament tératogène se définit donc par sa capacité à augmenter la fréquence d’un ou de plusieurs types de malformations (les cardiopathies avec le lithium,2 les atteintes du squelette et de la face avec les anticoagulants oraux…3).
Enfin, il est nécessaire de souligner qu’aucun agent tératogène humain ne provoque des anomalies dans 100 % des cas. Un des agents tératogènes médicamenteux les plus puissants que l’on connaisse à ce jour dans l’espèce humaine, le mycophénolate mofétil, provoque des malformations dans environ 25 % des cas.4
En cas d’exposition fortuite à une substance en début de grossesse, la pression des futurs parents pour obtenir l’assurance d’un « risque zéro » pour leur futur enfant est forte. Il faut donc savoir leur rappeler que, dans le meilleur des cas, l’exposition n’augmente pas le taux de base de malformation congénitale, qui est incompressible et se situe autour de 2 %. Ce réajustement du message médical est fondamental, autant...

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