Prescrire les IPP : les bons réflexes

Pour rappel, les IPP sont indiqués dans :

• le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO) et de l’œsophagite par RGO ;

• le traitement des lésions gastroduodénales dues aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;

• la prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez les patients à risque ;

• l’éradication d’Helicobacter pylori et le traitement des ulcères gastroduodénaux.

Dans le RGO de l’adulte (pyrosis, brûlures gastriques post-prandiales ou régurgitations acides), les IPP sont indiqués lorsque les mesures hygiéno-diététiques sont insuffisantes ; le traitement initial est de 4 semaines.

Ils ne sont pas justifiés :

• en cas de « pyrosis fonctionnel » (dyspepsie dont les symptômes ne sont pas dus à un reflux) ;

• pour le soulagement de manifestations extradigestives isolées, telles que symptômes ORL, toux chronique, asthme ou douleurs thoraciques d’origine non cardiaque (si un RGO n’est pas documenté, les IPP ne doivent pas être prescrits comme traitement d’épreuve ou test thérapeutique).

Chez l’enfant, les IPP sont rarement justifiés. Ils ne sont pas recommandés en cas de régurgitations non compliquées. Chez les moins d’un an, l’usage est réservé au traitement d’une œsophagite par reflux authentifiée par endoscopie œsogastroduodénale ou au traitement d’un reflux gastro-œsophagien pathologique attesté par pH-métrie ; si les vomissements sont récurrents, une recherche étiologique est nécessaire.

Lors d’un traitement par un anti-inflammatoire non stéroïdien tel que l’ibuprofène, le naproxène ou le diclofénac, l’association d’un IPP n’est pas systématique.

La coprescription IPP/AINS est indiquée uniquement chez les patients à risque, de plus de 65 ans, ou ayant un antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, ou prenant un antiagrégant plaquettaire ou un anticoagulant ou un corticoïde.

Les IPP peuvent entraîner des interactions médicamenteuses notamment par l’intermédiaire du cytochrome p450 2c19 et ainsi réduire l’efficacité de certains médicaments ou entraîner des surdosages. Elles peuvent induire une augmentation des effets indésirables de molécules inactivées par ce cytochrome (AVK, diazépam, citalopram…) et à l’inverse une diminution de l’efficacité de prodrogues métabolisées par ce dernier, comme le clopidogrel. Les IPP peuvent aussi modifier l’absorption de certains médicaments : réduction de l’absorption du kétoconazole, augmentation de celle de la digoxine.

Par ailleurs, chez les patients nécessitant un traitement prolongé ou en cas d’association des IPP avec de la digoxine ou avec des médicaments pouvant induire une hypomagnésémie (par exemple des diurétiques), un dosage du taux de magnésium sanguin doit être envisagé avant de commencer le traitement par IPP, puis régulièrement pendant celui-ci.

Toute prescription d’un IPP doit faire l’objet d’une réévaluation de son intérêt (efficacité, qualité de vie, recherche des effets indésirables et interactions médicamenteuses). La HAS a mis à disposition unarbre décisionnel (ci-contre) avec la conduite à tenir lors du renouvellement de l’ordonnance (RGO de l’adulte).

Une fiche pour les patients est accessible ici : https ://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/bon-usage-des-inhibiteurs-de-la-pompe-a-protons-ipp