Selon les recommandations européennes en vigueur (2021), le traitement médicamenteux des dyslipidémies chez les patients à risque CV repose en première ligne sur une statine en monothérapie. Un traitement combinant statine et ézétimibe est préconisé en deuxième intention, lorsque les cibles de cholestérol LDL ne sont pas atteintes avec la dose maximale de statines seules.
Toutefois, le traitement combiné a fait l’objet d’un nombre croissant d’études, notamment car il peut favoriser la tolérance – et donc l’observance – avec des bénéfices similaires sur l’abaissement du LDL-c, par rapport aux statines à haute intensité. Des données manquaient cependant sur l’efficacité de cette combinaison sur des critères cliniques de morbidité et mortalité. C’est chose faite grâce à une méta-analyse dont les résultats viennent d’être publiés dans Mayo Clinic Proceedings.
Elle a inclus 14 études, dont 11 randomisées, avec plus de 108 000 patients à risque cardiovasculaire très élevé (la plupart des essais concernaient un traitement après un syndrome coronaire aigu, mais une étude concernait aussi des patients insuffisants rénaux, par exemple).
Les participants avaient reçu soit un traitement par statine à intensité modérée à forte, en monothérapie (selon les études : atorvastatine 40 mg, ou 80 mg ; rosuvastatine 10 mg ou 20 mg ; simvastatine 40 mg, entre autres), soit un traitement hypolipémiant combiné (ézétimibe 10 mg + une statine à intensité modérée à forte). L’âge moyen des patients était de 67,89 et 67,31 ans respectivement dans les groupes « monothérapie » et « traitement combiné ».
Les études évaluaient l’effet de chaque stratégie sur l’abaissement du LDL-c (critère de jugement primaire) ainsi que sur des critères cliniques (secondaires) tels que l’incidence d’AVC, d’autres événements cardiovasculaires majeurs, de mortalité CV et toutes causes, mais aussi sur le taux d’interruption du traitement et les effets indésirables.
La méta-analyse de ces résultats a révélé que, par rapport à la monothérapie, le traitement combiné était significativement plus efficace pour réduire :
- le niveau de LDL-c, avec une différence moyenne de - 12,96 mg/dL (IC95 % : - 17,27 à - 8,65 ; p < 0,001) ;
- la mortalité toutes causes, avec un odds ratio de 0,81 (IC95 % : 0,67 à 0,97 ; p = 0,02) ;
- les événements cardiovasculaires majeurs (OR = 0,82 ; IC95 % : 0,69 à 0,97 ; p = 0,02) ;
- et l’incidence des AVC (OR = 0,83 ; IC95 % : 0,75 à 0,91 ; p < 0,001).
En revanche, son effet sur la mortalité cardiovasculaire n’était pas significatif.
Par ailleurs, la survenue d’effets indésirables et le taux d’interruption du traitement étaient similaires entre les groupes.
Les auteurs de la méta-analyse en ont conclu que le traitement combiné est plus efficace et devrait être recommandé en première ligne chez les patients à haut et très haut risque CV, notamment après un syndrome coronaire aigu, car il facilite l’abaissement agressif du LDL-c selon l’adage « the lower the better » et, ainsi, une réduction plus efficace du risque CV.