Prévention de l’anxiété dentaire chez l’adulte et l’enfant

D’après une enquête réalisée par l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) en 2007, 7 % de la population interrogée s’est abstenue de consulter un chirurgien-dentiste. Si le premier motif invoqué est un facteur financier (49,9 %), la peur des soins constitue le deuxième motif de renoncement (25,2 %) et touche indifféremment les hommes et les femmes.¹

L’anxiété dentaire toucherait entre 7 % (Insee)¹ et 20 % des Français. Cet écart peut s’expliquer par la méthodologie utilisée pour évaluer la prévalence. En effet, l’étude de l’Insee¹ et une autre menée en 2007 en France (13,5 % de prévalence)² ont inclus des actifs âgés de plus de 18 ans, dans un échantillon se voulant représentatif de la population française. Toutefois ont été exclus les patients à besoin spécifique comme les enfants, les personnes âgées, les patients atteints de handicap ou des populations marginales. De plus, l’évaluation de la peur ne se fait pas selon les mêmes critères pour chacun, et entre une anxiété légère et une phobie réelle, il y a une nette différence.

Une récente méta-analyse³ menée sur des données pré-Covid- 19 montre une prévalence de la peur dentaire légère pour 15,3 %, une peur importante pour 12,4 % et une phobie pour 3,3 % de la population mondiale, bien loin des 60 % indiqués par certains médias grand public tels que le site internet Slate.⁴

Il est important de distinguer, ­auprès des patients, la peur dentaire, l’anxiété dentaire et la phobie dentaire. 

La peur des soins dentaires est, la majeure partie du temps, invoquée par les patients car le contexte de la consultation est désagréable : le cabinet est source de stimuli sensoriels incommodants, le praticien utilise un vocabulaire obscur et impose un diag­nostic sans toujours expliquer au patient de quoi il relève, quand il ne rappelle pas au patient qu’il ne sait pas se laver les dents. Le patient se sent donc souvent pris en faute chez son dentiste et, même si la profession évolue, ce praticien est encore souvent considéré, dans l’imaginaire collectif, comme peu accessible.

L’anxiété est une réaction normale pouvant être apparentée, dans un premier temps, à la peur. Elle devient maladie lorsqu’elle apparaît sans justification réelle. Les troubles anxieux sont alors évoqués, se manifestant sous la forme d’anxiété généralisée, de phobies ou de troubles paniques à l’idée du sujet incriminé. 

Dans le cas de l’anxiété dentaire, comme dans de nombreuses situations provoquant des angoisses, les symptômes vont de la simple sudation à l’évanouissement au fauteuil, en passant par les crises d’angoisse avant de se rendre au cabinet dentaire. En 2007, en France, cette anxiété dite modérée touchait 6,2 % des personnes interrogées.² L'anxiété était associée à l'évitement des soins et à l’absence de rendez-vous dentaires réguliers. Dans la même étude, une anxiété dentaire sévère touchait 7,3 % des participants. 

La phobie dentaire, quant à elle, est une peur spécifique qui peut tout à fait être comparée à la phobie des araignées. Toutefois, là où une arachnophobie est parfois moquée mais bien tolérée dans la société, la peur du dentiste bénéficie encore d’un voile de honte de la part des patients, souvent accentué par le comportement des professionnels de santé avec des comparaisons malvenues. Une patiente nous a ainsi rapporté  ce propos : « Le dentiste m’a dit qu’à 62 ans, il serait temps que je prenne sur moi, que son prochain patient était un enfant et qu’il était beaucoup plus courageux que moi. » Souvent, les chirurgiens-­dentistes ne sont en effet pas formés à la prise en charge de patients phobiques qui ressentent une souffrance réelle.

Les patients anxieux se retrouvent ainsi en errance thérapeutique, ne trouvant pas le professionnel pouvant répondre à leur demande, par méconnaissance de la part des chirurgiens-dentistes de l’anxiété dentaire, et des patients eux-mêmes de la phobie dentaire. Ainsi, un patient se présentant comme anxieux au cabinet peut relever des trois niveaux allant de la peur à la phobie en passant par l’anxiété simple. L’inconvénient pour le praticien le recevant est que le patient ne sait pas faire la différence entre ces trois entités et peut se présenter comme phobique alors qu’il ressent uni­quement une appréhension. Si une simple peur est « facile » à traiter avec des explications et un peu de temps, les niveaux d’anxiété et de phobies sont plus difficiles à gérer pour le praticien non formé.

Le patient craint donc de prendre rendez-vous chez un nouveau praticien et se retrouve face à un blocage souvent relaté : le simple fait de prendre rendez-vous chez un professionnel de santé, sans distinction de spécialité, provoque chez eux des angoisses. Et souvent, ces patients annulent leurs rendez-vous ou choisissent de ne pas s’y rendre, se trouvant ainsi étiquetés comme patients « désinvoltes ». 

Les conséquences de cette absence de suivi sont néfastes : le patient ne consultant qu’en contexte d’urgence, donc de douleurs, le praticien est contraint de réaliser un acte qui peut être mal vécu. En effet, dans un contexte infectieux, l’anesthésie est moins efficace, et d’autant moins en contexte anxieux. Le praticien peut alors choisir de différer le soin, prenant le risque que le patient, une fois la douleur disparue, ne revienne qu’à la prochaine crise algique. 

La détérioration de l’état bucco-­dentaire mène alors à ce qui a été décrit comme le cercle de la peur dentaire (fig. 1), entraînant un sentiment culpabilisant qui représente une spirale négative, dont le patient ne peut se sortir seul.⁵ 

Lors des consultations dentaires avec des patients dans un contexte anxieux, on constate que ces derniers ont souvent honte de leur état bucco-­dentaire, imaginant que le praticien va leur faire des réflexions accroissant ainsi leur culpabilisation déjà présente.

Chez l’enfant, l’anxiété est considérée comme normale à certains moments du développement et ne doit être considérée comme pathologique que si elle interfère avec les activités quotidiennes. 

Dans le cadre dentaire et chez l’enfant, la peur est surtout liée, dans un premier temps, à l’inconnu, puis elle est pondérée par ce que l’en­tourage plus ou moins proche en ­raconte. Comme dans le cadre médical, ce sont les proches qui participent à l’accroissement de l’angoisse chez l’enfant, par l’utilisation d’avertissements tels que «  Si tu n’es pas sage, le docteur va te faire une piqûre ou t’arracher la dent  ». Dans une profession où l’anesthésie est un passage quasi obligatoire pour des soins sans douleur, cette phrase est extrêmement problématique. 

L’odontologie pédiatrique est une discipline souvent peu plébiscitée par les étudiants puis par les chirurgiens-dentistes, car rassurer un enfant auquel il faut réaliser des soins est souvent très chronophage et il est nécessaire de gérer les parents aussi bien que l’enfant, qui n’ont bien évidemment pas le même niveau de communication. 

Si tout chirurgien-dentiste est capable d’expliquer à un adulte les tenants et aboutissants d’un traitement, cela peut être compliqué avec des enfants, nécessitant de s’adapter à leur stade de développement et de maturité. À cela s’ajoute la nécessité d’expliquer la prise en charge de la façon la plus claire possible aux parents, afin d’obtenir une adhésion totale au plan de traitement proposé. Souvent, pour éviter toute interférence avec le bon déroulement du soin, il est demandé aux parents de rester en salle d’attente.

Il peut aussi être conseillé aux parents de ne pas raconter les soins en amont pour éviter l’utilisation maladroite des mots « piqûre », « arracher », « ne pas faire mal ». Tous ces termes, qui sont pourtant exacts, ont des connotations négatives et risquent donc d’engendrer une inquiétude inutile lors de l’établissement du contrat de soin. 

Afin de minimiser la découverte de gestes techniques parfois douloureux, la technique la plus enseignée en faculté est celle dite du « tell-show-do » qui consiste à expliquer en amont ce que le praticien va réaliser, le montrer, souvent sur l’ongle de la main de l’enfant ou sur le parent et à faire uniquement ce que le praticien a dit afin de créer un contrat de confiance. 

Il n’existe pas à ce jour de spécialité d’odontologie pédiatrique et donc pas non plus d’annuaire pour trouver un spécialiste. Souvent, les omni­praticiens sont au courant de l’installation de pédodontistes et peuvent leur adresser des patients de moins de 12 ans compliqués à prendre en charge. Toutefois, du fait d’une plus forte demande que d’offre, les délais peuvent être longs et les soins sont souvent très onéreux. Il est donc essentiel de promouvoir une bonne hygiène buccodentaire⁶ et des contrôles réguliers, a minima deux fois par an, afin de diminuer aussi la peur que peut provoquer le cabinet dentaire. 

L’environnement dentaire est souvent vécu comme anxiogène et stimule tous les sens des patients, et ce dès l’entrée dans le cabinet. 

Conscients de ces désagréments sensoriels, les cabinets dentaires tendent à créer une ambiance plus chaleureuse, que ce soit dans la décoration, le port de blouses de couleur ou de calots plus ou moins fantaisistes. Ces subterfuges ont pour objectifs de détourner l’attention du patient du potentiel désagrément que constituent les soins dentaires. 

Si les odeurs d’eugénol et d’essence d’orange tendent à disparaître, le cabinet dentaire se doit d’être un lieu aseptique, et tous les cabinets sentent « l’odeur du dentiste » contre laquelle les praticiens ne peuvent malheureusement pas grand-chose. Il est de plus en plus courant d’installer des diffuseurs d’huiles essentielles d’orange ou de lavande dans les salles d’attente pour diminuer l’anxiété des patients. L’effet anxiolytique des huiles essentielles a été démontré scientifiquement avec les huiles de lavande, de camomille et de rutacées. Ces deux dernières huiles essentielles présentent l’inconvénient, pour la camomille, d’être très onéreuse, et, pour la seconde, un risque d’oxydation avec nécessité de la conserver au frais.⁷ Elles ne doivent pas être laissées à la portée des enfants et il convient de tenir compte de leur potentiel irritant du fait des composés organiques volatils qu’elles dégagent.

L’utilisation de plafonnier en lumière dite naturelle – nécessaire pour pouvoir estimer les teintes dans les meilleures conditions – confère au cabinet un aspect sur-éclairé qui peut déranger les patients. En effet, ces derniers étant en position allongée pour les soins, ils ont le plafonnier et le scialytique dans les yeux, ce qui peut provoquer un inconfort visuel. Pour pallier ce désagrément, le praticien peut proposer le port de lunettes de soleil ou d’un masque de nuit. Étant ainsi privé du sens visuel, le patient peut demander au praticien de le prévenir pour tout nouveau stimulus, rejoignant la technique du « tell-show-do » utilisée pour les enfants. 

Il est aussi de plus en plus courant de placer des écrans au plafond, de manière à distraire le patient pendant le soin. Le port de casque de réalité virtuelle est peu étudié et surtout reste très encombrant pour le chirurgien-dentiste qui œuvre à proximité du dispositif. 

Concernant les bruits, la proximité de la cavité buccale avec les oreilles entraîne malheureusement une résonance que le patient ne peut que subir. Le port d’écouteurs intra-­auriculaires peut diminuer les sons ambiants sans toutefois les supprimer. Le casque peut malheureusement être encombrant pour le praticien et couper complètement le patient de la relation avec son praticien. C’est donc un outil à discuter au cas par cas. 

En ce qui concerne le goût des produits, il n’existe pas d’autres solutions que de rincer la bouche. Les crachoirs étant de plus en plus prohibés pour des raisons d’hygiène, l’utilisation de la pompe à salive est préférée même si elle est peu agréable lors des premiers essais. 

La spécificité de l’anxiété dentaire est en réalité liée à l’image même de la pratique de la chirurgie dentaire : le patient est allongé et contraint sur un fauteuil dont il ne peut s’échapper, soumis à des stimuli sensoriels désagréables et souvent dans l’incapacité de répondre, le praticien exerçant dans la cavité buccale. 

Malgré un enseignement beaucoup plus porté sur l’écoute et la demande des patients, se rapprochant davantage aujourd’hui du modèle délibératif, aussi appelé alliance thérapeutique,⁸ l’image du chirurgien-dentiste qui s’active dans la bouche sans permettre la communication persiste. 

Communiquer avec son chirurgien-­dentiste est important. Toutefois, retarder le soin parce que le patient a besoin de raconter quelque chose qui peut sembler inintéressant au premier abord doit alerter sur le fait que cette anecdote qu’il raconte avant le soin peut être un signe d’anxiété. Cela reste un moyen d’évitement accessible et aborda­ble pour lui. Malheureusement, le temps est compté et le praticien détermine ses créneaux pour éviter un inconfort pour les patients suivants. Si le patient a des questions, il peut demander un temps de réflexion et revenir avec ses interrogations en amont du passage au fauteuil pour adhérer pleinement au plan de traitement proposé par le praticien. 

Il est de coutume, dans les cabinets, que les patients indiquent leur inconfort ou la douleur en levant la main. Face à cette manifestation du patient, le praticien doit impérativement s’arrêter. Mais, parfois, il n’est pas possible pour lui d’interrompre le geste technique qu’il est en train de réaliser. Il est essentiel pour le patient de comprendre que si le praticien ne s’est pas arrêté, ce n’est pas parce qu’il ne l’a pas vu mais tout simplement par impossibilité technique. Cette situation peut être désamorcée par le praticien lui-même en expliquant au patient pourquoi il ressent un inconfort ou une douleur. 

Le patient peut ressentir une véritable angoisse difficile à surmonter. Des thérapies cognitivo-comportementales d’exposition peuvent alors être proposées. 

Une étude sur le projet pilote mené à Créteil par le service de médecine bucco-dentaire en ­synergie avec le service de psychiatrie montre que les patients souffrant d’une anxiété sévère sont peu nombreux mais nécessitent plus d’une dizaine de rendez-­vous pour les amener à diminuer leurs symptômes. Dans ce projet, les thérapies cognitivo-­comportementales par exposition permettent aux patients, petit à petit, de pouvoir consulter un praticien en dehors du milieu hospitalier. Cette thérapeutique a pour objectif d’exposer le patient à l’objet de son anxiété de manière à atteindre le maximum possible (qui n’est pas le scénario catastrophe) jusqu’à ce que le niveau d’anxiété diminue (fig. 2). L’objectif pour le patient est de réaliser que l’anxiété s’est arrêtée de monter, puis qu’elle a même fini par redescendre. 

Dans le service de médecine bucco-­dentaire de l’hôpital Albert-Chenevier, à Créteil, les séances commencent avec l’arrivée du patient dans l’hôpital de jour où se situe le cabinet dentaire et où un bureau a été mis à disposition.⁹ Deux ans de projet pilote et 97 patients reçus ont permis de mettre en place la consultation telle qu’elle se déroule aujourd’hui. Le premier entretien se passe toujours en dehors du cabinet, dans un site neutre pour déterminer les motifs de consultation du patient. À cette occasion, deux questionnaires permettent de quantifier l’anxiété du patient, le questionnaire STAI-Y (State Trait Anxiety Inventory forme Y ou Inventaire d’anxiété état-trait forme Y, en 20 affirmations) et l’indice DMFT (Decayed, Missing, Filled Teeth ou Dents cariées, manquantes, obturées, en 5 questions).  Cet entretien dure environ trente minutes, puis les patients vont dans le cabinet dentaire où, selon le niveau d’anxiété, ils sont libres de s’asseoir sur une chaise ou sur le fauteuil dentaire et de bénéficier ou non d’un examen. La psychologue est consultée en cas de difficulté diagnostique et pour mettre en place les programmes adaptés dans le cadre de la prise en charge d’une phobie. 

Les séances suivantes durent entre trente minutes et une heure, et le patient est invité à s’acclimater au fauteuil, puis à la position allongée, puis au bruit (thérapies d’exposition). 

Pour être efficace, l’exposition doit être prolongée, progressive, répétée et complète. Le patient peut revenir jusqu’à dix fois afin d’avoir un ­niveau d’anxiété compatible avec la réalisation de soins dentaires, même si, dans la plupart des cas, moins de trois rendez-vous sont nécessaires pour pouvoir réadresser le patient dans un cabinet dentaire de ville extérieur (fig. 3).

L’exposition graduelle à l’environnement (salle d’attente, puis salle de soins), puis à la position au fauteuil, puis au bruit et parfois à des actes simples permet de diminuer le niveau d’anxiété, sans le supprimer complètement, mais en le ramenant à un niveau acceptable pour le patient.

À l’exposition sont adjointes des techniques de respiration et de ­distraction, reproductibles par les praticiens libéraux chez lesquels se rendent ensuite les patients. Un courrier explicatif sur la marche à suivre en cas de soins à réaliser est confié au patient, limitant ainsi la durée passée sur le fauteuil pour le praticien, qui gagne ainsi un temps précieux. 

Pour limiter l’anxiété dentaire chez l’enfant et l’adulte, il faut que le ­patient soit capable d’exprimer ce qui lui fait peur. Charge au praticien, alors, de le rassurer, permettant ainsi l’établissement du contrat de soins. Le temps de passage au fauteuil n’est jamais agréable, il faut donc rendre le cadre le plus bienveillant possible et le patient le plus détendu en favorisant l’alliance thérapeutique nécessaire au bon déroulement des soins. 

Le plus important reste la relation de confiance entre le patient et le praticien avec une exposition répétée, a minima deux fois par an, pour ne pas laisser des problèmes plus graves s’installer.