La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé prévoit la prescription par le médecin d’une activité physique, adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient, dans le cadre du parcours de soins des affections de longue durée,
Le nombre de pratiquants des activités physiques et sportives devrait donc croître de manière importante compte tenu de l’augmentation des pathologies chroniques comme l’hypertension artérielle, le diabète de type 2, l’obésité, etc.
Les personnes ayant une activité physique régulière ont plus d’accidents pendant leurs loisirs sportifs que les personnes moins actives (mais elles ont moins ­d’accidents professionnels, domestiques ou liés aux ­déplacements non motorisés).1
Il faut éviter de surcharger toutes les composantes que sont les os, les muscles et les tendons, les articulations avec le cartilage et les ligaments.
Pour l’os, la meilleure prévention est l’activité physique car elle renforce la densité osseuse même chez la femme ménopausée.2 Cependant, en cas de sollicitation trop importante, il existe un risque de fracture de ­fatigue.
Pour les muscles et les tendons, l’activité physique permet d’augmenter leur force, leur endurance et leur résistance ou de les maintenir chez le sujet âgé.3 En cas de surcharge, on observe d’abord des « courbatures » ­(delayed-onset muscular sorness ou DOMS), puis un risque de lésions de la structure de soutien, c’est-à-dire les fascias puis des fibres musculaires.
Pour les articulations, une activité raisonnée, régulière et raisonnable est recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS), même en cas d’arthrose.4 Il est malheureusement inévitable d’avoir des lésions ligamentaires accidentelles aboutissant à l’entorse. Il existe cependant des programmes de renforcement et de prévention permettant d’en limiter le nombre et la gravité.

Quelques définitions

La prévention primaire consiste à éviter le risque de lésion ostéo-articulaire en évoluant dans un environnement sûr et encadré (club de sport adapté avec entraîneur diplômé, travail avec un masseur-kinésithérapeute formé, ou un diplômé « activité physique adaptée » [APA] ou APA-santé [APA-S]).
La prévention secondaire consiste à éviter l’appa­rition de pathologies liées à des problèmes médicaux détectés en amont (trouble statique ou morphologique) non douloureux dans la vie courante mais qui pourraient entraîner des pathologies en cas de pratique du sport (raideur des ischio-jambiers, pieds plats valgus, etc.).
La prévention tertiaire doit limiter le risque de ­complications de pathologies ou d’états qui existaient précédemment (arthrose, sciatique, etc.).
La protection a pour but de limiter l’impact du risque de lésion ostéo-articulaire par le port d’un casque, de lunettes, d’orthèses, etc.
La précaution se trouve entre la prévention et la protection quand le risque est difficile à évaluer pour un individu donné. Par exemple, en prenant des mesures pour lutter contre la chaleur, le froid, la pollution, etc.
Le modèle de prévention utilisé en blessure sportive est celui de Van Mechelen5 (v. figure), utilisé surtout dans le sport de compétition. Les préconisations de prévention sont pour la plupart issues des études réalisées chez les sportifs de compétition. En effet, les études portant sur les lésions ostéo-articulaires des sportifs de loisir sont quasi inexistantes.

Quel bilan initial ?

Avant de commencer ou de reprendre une activité physique sportive, il est recommandé de faire un bilan médical en insistant sur le bilan physiologique (cardiovasculaire) surtout s’il existe des facteurs de risque, le bilan morphologique statique et dynamique (recherche d’anomalies morphologiques susceptibles d’avoir un retentissement sur l’appareil locomoteur) et psychologique (motivation et conscience de l’intérêt). Cette consul­tation médicale d’activité physique est recommandée et définie par la HAS en fonction de l’état du patient.4
L’appareil locomoteur est sollicité lors des activités sportives et il est essentiel de le préserver pour permettre la régularité de cette pratique qui seule permet de maintenir ou d’améliorer la santé. Heureusement, les pathologies locomotrices liées à une reprise encadrée de l’activité sont rares. Lors d’un bilan morphologique statique et dynamique, il est important de rechercher des anomalies morphologiques susceptibles d’avoir un retentissement sur l’appareil locomoteur.

Interroger le patient

Il est essentiel de connaître l’intérêt du patient pour l’activité physique. A-t-il un passé sportif, ou pas ? Quand a-t-il arrêté et pourquoi ? Pourquoi n’a-t-il jamais fait de sport ? A-t-il déjà eu : des lésions osseuses (fracture traumatique ou de fatigue, maladie de croissance [ostéochondrose dont la plus courante est la maladie d’Osgood-Schlatter]) ; des lésions ligamentaires (entorse du genou, de la cheville, acromio-claviculaire, épaule etc.) ; des lésions tendineuses (tendinite achilléenne, du genou, de la coiffe, du coude ou de tout autres tendons) ; des lésions musculaires (tennis-leg [lésions musculo-­aponévrotique du gastrocnémien médial], des ischio-­jambiers ou d’autres muscles ou groupes musculaires) ; des lésions du rachis (déformation connue [scoliose, cyphose, etc.], port de corset, lumbago, hernies avec ou sans épisode de sciatique ou cruralgie, articulaires ­postérieures) ; des lésions cartilagineuses avec arthrose connue ; d’autres pathologies non locomotrices ; des traitements en cours, un tabagisme, des antécédents familiaux (prothèse de hanche précoce, arthrose, cancer, etc.) ?

Examen clinique

Outre l’aspect cardiovasculaire, on recherche et/ou vérifie en particulier : une déformation du rachis de type scoliose dans un plan frontal ou une cyphose ou hyperlordose dans le plan sagittal ; au niveau des épaules, l’amplitude des mouvements en particulier en abduction et antépulsion qui doivent être complets et sans douleur ou passage douloureux ; au niveau des genoux, un genu varum ou genu valgum dans un plan frontal ou, dans un plan sagittal, un flessum ou un ­recurvatum de genou, ainsi que l’axe des patellas et leur laxité dans un plan frontal pour prévenir les conflits fémoro-patellaires qui sont très fréquents en particulier chez les jeunes femmes ;6, 7 au niveau des pieds, les axes du pied et la voûte plantaire pour repérer et appareiller certaines formes comme les pieds valgus qui peuvent demander une surveillance ;8 les pieds varus sont plus courants et ne nécessitent pas en général de correction.
On mesure de façon manuelle simple la force mus­culaire des grands groupes articulaires, épaules, genoux, hanches, chevilles. La présence d’un déficit doit faire rechercher une cause, arthrosique ou autre.
Il faut évaluer la proprioception par appui unipodal, yeux fermés, d’un membre inférieur puis de l’autre, ce qui permet d’avoir une idée des qualités d’équilibre du patient, ainsi que la flexion du rachis lombaire qui donne une estimation de la souplesse des ischio-­jambiers avec une mesure de la distance doigt-sol.

Quels examens complémentaires ?

En cas de doute ou d’anomalie, certains examens peuvent être demandés :
– un rachis entier en position debout ; ou, mieux, une imagerie avec système EOS qui permet en 3 minutes de réaliser un rachis entier, voire un squelette complet avec des doses de rayons X de 50 à 70 % inférieures à une radiographie conventionnelle ;9
– pour les genoux, une pangonométrie peut être demandée, ou EOS pour les mêmes raisons ;
– des radiographies des pieds de profil en cas de doute sur une anomalie de l’arche ;
– tout autre examen complémentaire en fonction de l’examen clinique.
Ce bilan permet :
– d’agir en prévention secondaire pour éviter qu’une pathologie se déclare en pratiquant un sport à partir d’une ou plusieurs anomalies morphologiques ou d’états (obésité, grossesse, avancée en âge, etc.) qui risquent de s’exprimer en augmentant la sollicitation ;
– de connaître les désirs du patient, sportif ou non, ses attentes (perte de poids, amélioration de son endurance, de sa force ou de ses constantes biologiques, etc.) pour des propositions d’une ou plusieurs activités physiques et/ou sportives en prévention tertiaire en accord avec les objectifs thérapeutiques.

Éléments de prévention

Ces mesures visant à diminuer la fréquence du risque de lésion ostéo-articulaire sont générales et s’appliquent à toutes les activités physiques et sportives.

Choix du sport

C’est un facteur très important car il est un élément de prévention à la fois primaire, secondaire et tertiaire.
En prévention primaire, le choix se fait en fonction de l’état physiologique du patient, des qualités à améliorer mais surtout de son attirance pour telle ou telle discipline, ce qui facilite l’observance. Il est possible de s’aider de la classification de l’American Heart Association de 2015 reprise par la HAS,4 qui classe les sports en fonction de l’intensité cardiovasculaire (pourcentage de VO2) et de la force musculaire mise en œuvre (v. tableau).
En prévention secondaire, lorsqu’il existe une anomalie morphologique ou un état qui ne donne pas de manifestation clinique dans la vie courante, il est important de guider les patients vers des activités compatibles (scoliose, pieds plats valgus, genu varum ou valgum, surpoids, grossesse, etc.) ou pour augmenter des qualités qui ne sont pas assez développées comme l’endurance, la force ou la souplesse.
En prévention tertiaire, l’orientation est encore plus importante car il s’agit d’améliorer la santé par la pratique sportive, en fonction des pathologies : obésité, arthrose, hypertension artérielle, cancer, etc. Il est possible de s’aider du Médicosport-Santé du Comité national olympique sportif français10 (CNOSF) qui recense les propositions de programme des fédérations sportives pour prendre en charge et traiter un certain nombre de pathologies. Chaque fédération présente également son sport avec les avantages et les risques attendus par sa pratique. Cette aide est disponible également sur le site et l’application Vidal.

Comment le pratiquer ?

Une fois le sport choisi, il est possible de moduler l’effet de l’activité et donc ses risques en jouant sur deux ­facteurs : l’intensité et la fréquence de la pratique. Il est également possible de préconiser plusieurs sports aux qualités ­différentes.
Dans tous les cas, un encadrement de qualité, dans un club ou une structure adaptée avec un terrain et du matériel spécifiques, est un facteur de prévention en lui-même.
La qualité de l’apprentissage du geste technique par l’encadrant est un élément de prévention majeur. Le contenu de l’entraînement bien mené fait également partie de la prévention qui comprend échauffement, séance d’entraînement avec progression attendue et retour au calme. Enfin, le respect des règles de bonnes pratiques sportives qui sont là pour protéger les pratiquants est primordial.11

Choix du matériel

Il faut savoir conseiller au patient un matériel adapté, indispensable pour prévenir les pathologies ostéo-arti­culaires. Le choix des chaussures est un facteur de ­prévention important en particulier en course à pied.12 Beaucoup de pathologies sont en partie liées à un mauvais choix de matériel ou une mauvaise utilisation, par exemple : mauvais réglage de la hauteur de la selle de vélo ou de la cale de pédale, raquettes ou balle inadaptées, mauvais choix de chaussures. Le novice veut souvent avoir le matériel du sportif professionnel ou de haut ­niveau qui n’est souvent pas adapté au débutant.

Protection

Il nous faut inclure les éléments de protection pour une pratique en sécurité pour certains sports ; casques, gants, lunettes (vélo, ski, trottinette, etc.), protection dorsale et lombaire (VTT de descente, ski de compé­tition, motocross, etc.), protège-poignet (roller). Cette liste n’est pas exhaustive et certains équipements sont obligatoires (loi ou règlements sportifs).11

Échauffement

Cette mesure est préconisée depuis de très nombreuses années comme étant un facteur d’amélioration de la performance mais l’aspect prévention des lésions ­ostéo-articulaires a été également étudié. Cet échauf­fement est décomposé classiquement en deux parties : le travail aérobie pour augmenter la température du corps et le travail technique spécifique de préparation au geste sportif.
Cette période d’échauffement est importante pour la prévention des risques cardiovasculaires en permettant une augmentation progressive du débit cardiaque et de la vascularisation des muscles. L’échauffement va accroître la température du muscle, augmentant son métabolisme et la cinétique de consommation d’oxygène. L’aspect d’échauffement technique est aussi important pour se concentrer et permettre au corps et au cerveau d’être à leur optimum au moment de l’effort.13 Cet échauffement technique neuromusculaire permet de limiter les risques de mouvements anormaux ou mal contrôlés qui peuvent aboutir à une entorse. Une équipe, d’après une revue de la littérature de 2015, préconise une période d’échauffement de 15 minutes en aérobie (course lente à modérée), puis 4 à 5 accélérations et des répétitions de gestes techniques.14

Étirements

Il faut définir le type d’étirements et situer le moment où ils sont réalisés.
Les étirements passifs – élongation provoquée par une force externe sans contraction volontaire – ont longtemps été recommandés en phase d’échauffement, mais ils ont été décriés à la suite d’une publication15 qui a montré que des étirements passifs pendant l’échauffement pouvaient amener à une diminution de la force.
Les étirements activo-passifs – de type contracté-­relâché – utilisent le relâchement musculaire après contraction pour augmenter l’amplitude. On peut faire varier le temps de contraction et d’étirement.
Les étirements balistiques utilisent le balancement d’un membre pour provoquer un étirement.
Les conclusions des études récentes montrent que les étirements passifs avant l’effort n’améliorent pas la performance, voire la diminuent. Il est toutefois ­recommandé de faire des étirements balistiques contrôlés inclus dans les exercices d’échauffement technique. L’influence des étirements sur la récupération semble faible mais, associés à d’autres méthodes, ils augmentent la sensation de bien-être des sportifs. Plus l’effort a été important et plus il est important de réaliser les étirements à distance pour ne pas traumatiser un ­muscle déjà en souffrance. Les étirements sont contre-­indiqués dans les courbatures.
Les étirements thérapeutiques restent bien sûr ­indiqués en prévention secondaire et tertiaire dans les raideurs comme celle des ischio-jambiers ou du triceps sural.

Récupération active

Tirée du sport de compétition, cette méthode consiste à faire, en fin d’exercice intense ou le lendemain, une séance de sport à une intensité très basse, dont l’intérêt est d’accélérer les processus de récupération (baisse de la lactatémie, retour plus rapide du stock de glycogène, moindre baisse de l’immunité). En améliorant la récupé­ration, on diminue de manière indirecte le risque de blessure. Cette technique peut donc être recommandée pour éviter les lésions ostéo-articulaires.11, 16

Sommeil

Le sommeil est la période de récupération par excellence. Le manque de sommeil a une influence sur la blessure, surtout chez les sujets jeunes, montrant ainsi indirec­tement son effet préventif sur la blessure. Une étude17 a montré une incidence de blessure 1,7 fois plus importante chez les athlètes adolescents qui dorment moins de 8 heures par rapport à ceux qui dorment 8 heures et plus. Une autre étude montre une élévation du nombre de blessures après une nuit de moins de 6 heures.18

Hydratation

Dès 1985, Amstrong et al.19 ont montré qu’une perte de 2 % de poids corporel entraînait une perte des aptitudes aérobie de 20 %. Des études plus récentes montrent qu’il existe également une augmentation du temps de réaction de 10 % pour une déshydratation de 2 %. Lutter contre la déshydratation est donc un facteur important. Il est donc nécessaire de limiter la perte en eau lors de l’effort par l’évaporation de sueur et l’eau expirée. Les recomman­dations, hors effort, de l’European Food Safety Authority sont de 2 L d’eau pour une femme et 2,5 L pour l’homme répartis en 0,4 à 0,75 L par les aliments et 1,4 à 2,1 L par la boisson. À l’effort, la meilleure stratégie est de boire entre 150 et 300 mL avant l’effort. Pendant l’effort, une eau fraîche entre 12 et 15 °C légèrement aromatisée pour ­augmenter la palatabilité est préconisée. Pendant l’effort, si la durée est inférieure à une heure, l’eau suffit, en petite quantité (100-300 mL), toute les 10 à 15 minutes. Au-delà d’une heure, il est conseillé de rajouter des hydrates de carbone (CHO). Plus l’effort est intense et plus il faut rajouter du CHO, plus la température extérieure est ­importante et plus il faut privilégier l’hydratation aux dépens des apports en CHO. Une boisson de l’effort type pourrait être de 200 mL à 400 mL de jus de raisin (fructose à raison de 15 g/100 mL) dans 600 mL à 800 mL d’eau et 1 g de sel en cas de transpiration abondante.16

Nutrition

Plus issues du sport de compétition, les études ont ­montré que l’absorption de CHO après l’effort immédiat et dans les heures qui suivent provoque une meilleure récupération et donc un risque de blessure moins important. Cependant, la pratique régulière de l’activité a un effet sur l’alimentation des pratiquants qui font systématiquement plus attention.20

Orthèses

Elles peuvent être recommandées en prévention secondaire et tertiaire. Les orthèses de stabilisation comme les attelles articulées de genou assurent une stabilité suffisante pour des activités pivots comme le tennis et le ski chez des personnes qui veulent éviter une ligamentoplastie et qui sont des sportifs occasionnels. Mais dans beaucoup de sports de contact, leur port est interdit par les règlements sportifs car pouvant blesser un autre joueur. Certaines attelles permettent d’augmenter la stabilité de la cheville en cas d’instabilité chronique. D’autres permettent de soulager des douleurs chroniques comme les tendinites du coude21 ou celles des conflits fémoro-patellaires en recentrant la patella.22

Quelques états particuliers

Surpoids

Pour les sujets en surpoids (surtout les jeunes), le sport est une thérapeutique importante et efficace.23 Le choix du sport prend ici tous son sens en privilégiant les sports portés (vélo, natation, roller, sport en salle : vélo elliptique, stepper) qui limitent les contraintes sur les articulations. En effet, en cas d’obésité, les sports à impact augmentent le risque d’ostéo-arthrose du genou et de la hanche.24 Cela est d’autant plus important chez l’enfant car l’obésité augmente le risque de genu valgum et de pieds plats.25

Particularités morphologiques

Un avis podologique en cas de doute est indiqué pour appareiller en particulier les pieds plats valgus.8 Les pieds plats ou creux ne sont en général pas appareillés sauf en cas de signe clinique, même s’il semble que le port de semelles industrielles non individualisées puisse également diminuer les risques de lombalgies et même les conflits fémoro-patellaires, les tendinites d’Achille et les aponévrosites plantaires.26
Scoliose, hyperlordose et cyphose sont courantes. En fonction de l’âge, la prise en charge est différente, avec une attention plus particulière chez les jeunes (v. infra). Le choix du sport est fonction des antécédents médicaux (lombalgies, dorsalgies, sciatiques, cruralgies, etc.) mais également du passé sportif. Par exemple, l’équitation chez un ancien cavalier n’est pas une contre-indication car sa technique lui permet de protéger son rachis. Il faut, en revanche, faire de la rééducation en fonction de la pathologie initiale.
Genu valgum et genu varus sont très fréquents et n’entraînent pas forcément de pathologies. Les malpo­sitions patellaires ou les patellas atlas doivent alerter car le risque de survenue d’un conflit fémoro-patellaire est important, surtout chez les jeunes femmes.7

Sujet âgé

La durée de pratique recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) est de 150 min/semaine,27 pour lutter contre la sarcopénie et l’ostéoporose, améliorer l’équilibre et faire diminuer le risque de chute.3 Il faut insister sur l’hydratation car avec l’âge la sensation de soif diminue ; et en cas d’hypertension artérielle, limiter les exercices de haute intensité.

Sujet jeune

Chez le sujet jeune l’activité sportive est très importante pour lutter contre la sédentarité qui se développe dans nos sociétés, associée à un surpoids pour 23 % d’entre eux selon l’étude ICAPS (Intervention auprès des collégiens centrée sur l’activité physique et la sédentarité).23 Les recommandations de l’OMS pour la durée de pratique sont de 60 min/j pour les 5-17 ans.27
Cependant, il existe certaines particularités à surveiller :
– la scoliose, en particulier au moment de l’adolescence, doit être particulièrement suivie du fait de son fort ­potentiel évolutif avec la croissance ; des angles de Cobb supérieurs à 15° et 20° doivent bénéficier d’une ­surveillance radiographique qui peut maintenant être faite sur des machine EOS ;
– les ostéochondroses liés au fait que, chez les sujets jeunes, les tendons sont plus résistants que les noyaux d’ossifications au niveau des zones de croissance, entraînant parfois une souffrance du noyau d’ossification par traction ou pression ; la tubérosité tibiale antérieure, siège de l’insertion du tendon patellaire, est le plus ­souvent touchée (maladie d’Osgood-Schlatter) avec une fréquence d’environ 14 % dans une population sportive d’adolescents ;28 la maladie de Sever (3,7/1 000 enfants) touche le calcanéus et représente la pathologie du talon la plus fréquente chez les jeunes ;29 beaucoup d’autres noyaux d’ossification peuvent être touchés et il faut connaître ces pathologies spécifiques du jeune sportif.29

Sportif de haut niveau

Le problème est totalement différent car seule la performance est prise en compte par ces sportifs. La blessure est un facteur limitant majeur pour la performance et le sportif va mettre en place des stratégies de prévention très individualisées pour lui permettre d’atteindre son objectif. Il est techniquement au sommet par rapport aux autres sportifs et va utiliser tous les moyens de ­prévention que nous avons cités pour éviter la blessure tout en restant performant.

Conseiller les bonnes pratiques

L’activité physique et sportive, thérapeutique non médicamenteuse dans nombre de pathologies, doit être pratiquée dans de bonnes conditions pour maintenir une ­régularité de pratique garante de l’efficacité. Il peut être préférable de la pratiquer dans des clubs sportifs ou dans une structure à même de proposer, grâce à un personnel formé, une progression dans un environnement sécurisé, des conseils dans le choix des équipements personnels (chaussures, habillement, raquette, réglages, protections, etc.) pour pratiquer de manière confortable et sûre. Un certain nombre de bonnes pratiques doivent être respectées : bon échauffement, période de récupération, hydratation, sommeil, nutrition, récupération pour éviter les blessures. Des précautions sont à prendre en cas de conditions particulières telles qu’une ambiance chaude ou froide ou la pollution. Des études restent à réaliser pour étudier ces facteurs de prévention sur des populations non compétitives, permettant d’établir en plus de l’observance, l’incidence de la blessure en sport loisir. 
Résumé
Prévention des lésions ostéo-articulaires dans le sport amateur et de loisir
L’activité physique et sportive est reconnue comme une thérapie non médicamenteuse dans nombre de pathologies par l’Organisation mondiale de la santé et le ministère de la Santé. Son utilisation implique une augmentation du nombre des pratiquants et donc statistiquement du risque de lésions ostéo-articulaires. Avant de commencer, un bilan qui permet de définir la non-contre-indication, les particularités et les désirs du patient pour un ou plusieurs sports, est souhaitable. Pour éviter les blessures et permettre la régularité nécessaire à l’efficacité du traitement, des précautions doivent être prises. Les mesures majeures de prévention consistent dans le choix du ou de plusieurs sports, de la pratique dans un milieu sécurisé avec un encadrement formé permettant d’enseigner les bons gestes techniques, de conseiller le bon matériel, de gérer l’intensité, la fréquence de l’activité permettant une progression et donner les précautions à prendre en fonction des conditions de température ou de pollution. Les autres mesures sont issues du sport de compétition : échauffement, étirements, récupération active, sommeil, hydratation et nutrition s’appliquent également à tous les niveaux sportifs. Certains éléments de prévention sont plus spécifiques à la morphologie ou à des pathologies traumatiques, comme les orthèses. Quelques états particuliers comme les sujets jeunes, les sujets âgés et les sportifs de haut niveau nécessitent des éléments de prévention particuliers.
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