Prévention du paludisme

En 2017, la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) a publié les nouvelles recommandations sur la prise en charge du paludisme d’importation.¹ Ces recommandations incluent la prévention, la tendance allant vers une simplification, notamment dans les indications de chimioprophylaxie. Ces évolutions ont fait l’objet de débats intenses tant en France que dans les autres pays qui proposent des recommandations. Cela explique les différences, parfois significatives, qu’il peut y avoir entre les différentes recommandations disponibles au niveau mondial (il en existe une petite dizaine proposées par les principaux pays industrialisés et l’Organisation mondiale de la santé). Ces débats portent notamment sur l’appréciation du risque, et notamment sur le seuil de risque « acceptable » aux différents niveaux (institution, prescripteur, voyageur). En effet, s’il est admis que la notion de risque « zéro » est exclue, la tendance est de s’en approcher au plus près. C’est là qu’intervient une autre notion qui a une dimension culturelle. Il s’agit de la prise en compte effective de la balance bénéfice-risque pour le voyageur, notion particulièrement pertinente en prévention d’une maladie globalement rare. En clair, si on veut s’approcher au plus près du risque « zéro » pour la maladie cible (c’est le bénéfice pour le voyageur), ne prend-on pas le risque d’un effet indésirable grave (sans même évoquer les autres contraintes telles que le coût, la prise même du traitement, les effets indésirables courants…) inhérent à tout médicament quel qu’il soit ? C’est le côté risque de la balance. Culturellement en France, on a naturellement tendance à privilégier le risque de la maladie, au détriment du risque d’effet indésirable grave du médicament. Or il se trouve que pour l’Asie et l’Amérique tropicales, le risque de paludisme à P. falciparum (cible essentielle de la chimioprophylaxie) est proche de celui du « bruit de fond » d’effets indésirables graves des antipaludiques utilisés en chimioprophylaxie. Ce risque est, de chaque côté de la balance, de l’ordre de 1/100 000.
Cette estimation du risque côté paludisme ou côté effet indésirable grave prête à discussion. Côté paludisme, on ne peut pas s’appuyer sur beaucoup d’études. En effet, sa rareté en Asie et Amérique tropicales fait que pour avoir des études méthodologiquement indiscutables il faudrait inclure un nombre considérable de voyageurs. Néanmoins, les quelques travaux réalisés et les données du Centre national de référence du paludisme vont dans le sens de ce risque égal ou souvent largement inférieur à 1/100 000 dans ces zones.^2-5 Cette base scientifique rela- tivement faible (même si concordante) explique que certaines autorités ont préféré utiliser des données de transmission autochtone du paludisme pour fonder leurs recommandations. Or les voyageurs, notamment les voyageurs « conventionnels » (séjours limités dans le temps avec hébergement dans des conditions favorables essentiellement en milieu urbain où il n’y a pas de transmission de P. falciparum), ne sont pas du tout exposés au même niveau de risque que les habitants qui vivent par définition en permanence dans les quelques foyers de transmission en zone rurale (particularité de ces zones d’Asie et d’Amérique tropicales à l’inverse de l’Afrique subsaharienne où la transmission est plus diffuse).
Un dernier point mérite d’être évoqué. Beaucoup de recommandations, censées s’adresser plus particulièrement aux non-spécialistes, ne sont pas appliquées (y compris par les spécialistes !) en raison de leur complexité. Un effort devrait être fait pour aller vers une simplification. Cet effort est en passe d’être fait puisqu’on pourrait maintenant résumer l’essentiel des indications de chimioprophylaxie en un court adage : Afrique subsaharienne oui, ailleurs non !

Le constat que la très grande majorité des accès palustres surviennent chez des voyageurs n’ayant pas pris ou mal pris (souvent arrêt prématuré, notamment au retour en France) leur prévention, et particulièrement la chimioprophylaxie, est un bon argument pour son intérêt.
Elle se conçoit sur trois niveaux complémentaires l’un de l’autre : la prophylaxie personnelle antivectorielle qui reste la base de la prévention, la chimioprophylaxie, et la connaissance de la maladie qui incite le voyageur à consulter très rapidement dès l’apparition d’une fièvre, que ce soit sur place ou au retour (un diagnostic précoce conduisant à un traitement rapide est un bon élément de prévention des formes graves).
La prophylaxie personnelle antivectorielle qui, pour le paludisme, n’a de sens que la nuit (et plutôt tard dans la soirée) du fait de l’activité essentiellement nocturne des anophèles femelles, seules transmettrices des plasmodies, s’organise principalement autour de trois moyens : la moustiquaire imprégnée pour dormir, les répulsifs, et l’imprégnation des vêtements. La moustiquaire est beaucoup plus efficace lorsqu’elle est imprégnée d’insecticides (barrière chimique avant la barrière mécanique). Des trois moyens, c’est d’ailleurs de loin le plus efficace, sa limite résidant dans la contrainte que représentent son transport et son installation (il est toujours difficile de connaître l’état des éventuelles moustiquaires trouvées sur place). Les répulsifs sont le moyen en pratique le plus utilisé. Leur efficacité dépend en bonne partie du produit actif et de sa concentration. L’application se fait sur les parties exposées aux piqûres une ou deux fois selon la durée de la soirée (effet en moyenne de l’ordre de 6 heures, mais il y a de grandes variations). Leur toxicité est faible, mais des restrictions sont recommandées selon l’âge et en cas de grossesse (tableau 1). L’imprégnation des vêtements est un moyen sous-utilisé et pourtant intéressant car très complémentaire des répulsifs. L’imprégnation par trempage a une efficacité qui persiste jusqu’à 5 lavages (2 si pulvérisation), ce qui permet une préparation avant le départ.
D’autres moyens sont possibles. On peut utiliser de façon ponctuelle des produits insecticides en aérosol. Les serpentins insecticides ne doivent être utilisés que sur une période courte et en extérieur. La ventilation et la climatisation ont une efficacité relative, mais elles peuvent apporter une protection complémentaire. En revanche, les bracelets imprégnés, les émetteurs d’ultrasons, les produits homéopathiques, la vitaminothérapie et les huiles essentielles n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité et ne doivent pas être proposés.

Pour bien comprendre cette quasi-suppression de la chimioprophylaxie hors Afrique subsaharienne, il faut intégrer, outre le fait que la majorité des paludismes à P. falciparum surviennent lors de séjours de plus d’un mois, deux constats épidémiologiques : le risque de paludisme est 1 000 fois plus faible en Asie et Amérique tropicales qu’en Afrique subsaharienne et l’absence de transmission de P. falciparum en zone urbaine sur ces deux continents. Ainsi un séjour quelle que soit sa durée avec la totalité ou l’essentiel des nuitées en zone urbaine (quelques nuitées en zone rurale ne remettent pas en cause l’abstention) ne justifie pas de chimioprophylaxie, a fortiori pour un séjour court (ce qui représente la majorité des voyages dits « conventionnels ») car la balance bénéfice-risque ne serait pas favorable à la chimioprophylaxie.
Dans des conditions d’isolement (trek, séjour très isolé…), un traitement de réserve (ou présomptif d’urgence) qui consiste à prendre un traitement curatif de première ligne (v. p. 152) en cas de fièvre sans possibilité de diagnostic fiable dans les 12 heures peut se discuter, idéalement après avis d’un spécialiste. Bien évidemment en Afrique subsaharienne, la chimioprophylaxie est toujours recommandée (sauf situation particulière relevant des spécialistes) y compris chez les migrants (fausse notion d’une protection « naturelle »).
Pour les séjours prolongés et l’expatriation, le risque étant proportionnel à la durée d’exposition, la chimioprophylaxie peut être maintenue pendant toute la durée du séjour (y compris quelques années) si le risque le justifie (Afrique subsaharienne essentiellement). L’apparition d’une intolérance est en règle très rare au-delà des deux à trois premiers mois de prise. Atovaquone-proguanil (hors autorisation de mise sur le marché [AMM] au-delà de 3 mois, cette limite à 3 mois fixée dans l’AMM en France étant d’ordre administratif), doxycycline, méfloquine peuvent être prescrites sans limitation de temps. La difficulté étant d’évaluer le risque lorsque l’on vit sur place, on recommande aux voyageurs et expatriés de débuter une chimioprophylaxie pendant 3 à 6 mois, puis d’évaluer la pertinence, auprès d’une source fiable, de la prolonger. En zone sahélienne, la chimioprophylaxie peut se limiter à couvrir la saison des pluies, en poursuivant 1,5 mois après la fin des pluies (chimioprophylaxie saisonnière). L’identification d’un référent médical local est recommandée pour obtenir conseils, diagnostic et traitement en cas de fièvre.
Le tableau 2 résume les indications de chimioprophylaxie.

En pratique, le choix se résume à trois antipaludiques

Les indications de chloroquine et de chloroquine-proguanil étant maintenant extrêmement limitées, le choix des antipaludiques préventifs se limite en pratique à l’atovaquone-proguanil, la doxycycline et la méfloquine. Leur efficacité est élevée et comparable. Le choix dépend essentiellement des possibilités financières des voyageurs et des contraintes de prise (tolérance et simplicité du schéma) [tableau 3].^{6, 7} La méfloquine est la moins bien tolérée des trois et peut donner des effets indésirables graves avec une plus grande fréquence que les deux autres.⁷ Comme la balance bénéfice-risque prend ici tout son sens, il est souhaitable de restreindre sa prescription à des situations de séjour prolongé à risque élevé lorsque la prise hebdomadaire représente un vrai gage d’effica- cité ou, dans les autres situations, en cas d’impossibilité de prescrire l’atovaquone-proguanil ou la doxycycline. Les modalités de prise sont résumées dans le tableau 4.
Les recommandations de la SPILF sont reprises en grande partie dans le numéro annuel « voyageur » du Bulletin épidémiologique hebdomadaire qui, actualisé tous les ans, est une référence utile, notamment en cas d’évolution épidémiologique.⁸

Le paludisme conjugue la double particularité d’être rare, avec le risque de ne pas y penser, et potentiellement mortel. C’est dire l’importance de développer sa prévention, particulièrement chez les migrants africains qui en sont la cible principale. Le médecin généraliste étant souvent le premier interlocuteur pour la prévention, la simplification des indications de la chimioprophylaxie pour les séjours conventionnels (Afrique subsaharienne oui, ailleurs non !) devrait lui faciliter la tâche en gardant à l’esprit qu’il faut dans tous les cas limiter le risque d’infection en évitant les piqûres de moustiques la nuit. V