Prévention post-AVC : quel antihypertenseur fait mieux ?

Après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, la prévention secondaire repose sur 3 axes : le traitement antithrombotique, la prise en charge des facteurs de risque, l’éradication des causes. Le traitement antithrombotique, par antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants, dépend de la cause de l’AVC ischémique.

Le contrôle des facteurs de risque vasculaires (diabète de type 2, dyslipidémies, HTA) est essentiel, comme précisé dans les recos françaises (HAS 2018) et européennes (ESH 2023).

Concernant spécifiquement le traitement de l’HTA en prévention post-AVC, en première approche, les recos européennes proposent une bithérapie alliant un inhibiteur de l’enzyme de conversion [IEC] ou un sartan avec un inhibiteur calcique [ICa] ou un diurétique thiazidique. Ces recos sont proches de celles de 2018 de la HAS (cible  140/90 mmHg, traitement initial fondé sur les diurétiques thiazidiques, les IEC, et les ICa [dihydropyridines]).

Cependant, ces lignes directrices se confondent avec celles de la prévention primaire, et peu d’essais cliniques ont évalué les stratégies antihypertensives post-AVC.

Afin de préciser l’efficacité des différentes classes d’antihypertenseurs en prévention secondaire des AVC, des chercheurs français ont mené une étude observationnelle en exploitant les données du Système national des données de santé (SNDS). Ce dernier a l’avantage de contenir les données sociodémographiques, de remboursement et d’hospitalisation de près de 99 % de la population nationale.

Les auteurs ont inclus les patients adultes hospitalisés en 2014 ou 2015 pour un 1^er AVC ischémique (c’est-à-dire sans antécédent d’AVC connu jusqu’à 2005). Ont été exclus les patients directement envoyés post-AVC en établissement ou service social/médico-social (ESSMS) et ceux hospitalisés à répétition dans les 4 mois post-AVC, par manque d’information sur leurs médicaments.

La date de sortie d’hôpital était celle du début de suivi de la présente étude. Ce suivi s’est achevé le 31 décembre 2021 ou en cas de récidive d’AVC, de décès ou d’admission en ESSMS. En raison du surrisque majeur d’AVC causé par la fibrillation auriculaire (FA) et des prescriptions spécifiques d’anticoagulants associées, les patients ont été stratifiés en 2 groupes suivant la présence ou non de FA.

Le type d’antihypertenseurs consommés pendant le suivi était déduit des prescriptions de médicaments remboursés, et analysé par classe médicamenteuse (sartans, IEC, ICa, diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, diurétiques hyperkalémiants, diurétiques de l’anse, autres).

Le critère de jugement principal d’efficacité des antihypertenseurs était la récidive d’AVC. Le critère secondaire était la mortalité toutes causes confondues ou la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE) – identifiés comme une hospitalisation pour AVC, syndrome coronarien aigu (dont infarctus du myocarde et angor instable) ou revascularisation (angioplastie coronaire ou pontage coronarien). Ces critères ont été analysés en utilisant des modèles de Cox ajustés en tenant compte de multiples facteurs confondants : principales caractéristiques sociodémographiques, type d’AVC, coprescriptions médicales, comorbidités.

Les résultats sont parus le 15 décembre 2025 dans le BMJ Open. Parmi les 153 628 patients hospitalisés pour AVC ischémique en France en 2014 ou 2015, ont été inclus dans l’analyse finale :

• 54 764 patients dansle groupe sans FA (âge médian à l’inclusion = 71 ans [écart interquartile : 60 - 81] ; 46 % de femmes), avec un suivi médian de 5,5 ans ;
• 17 960 patients dans le groupe avec FA (âge médian = 79 ans [ÉI : 70 - 85] ; 51 % de femmes), avec un suivi médian de 4,6 ans (population plus vieille, avec plus de comorbidités CV que le groupe sans FA).

Dans ces 2 groupes, une récidive d’AVC est survenue respectivement chez 11 % et 13 % des patients, et un décès ou un MACE chez 29 % et 49 % des patients. Parmi les patients sans FA, 66 % ont reçu des antihypertenseurs, contre 79 % du groupe avec FA. La répartition de ces antihypertenseurs par classes était similaire entre groupes (16 % de sartans, 30 % d’IEC, 26 % d’ICa, 15 % diurétiques thiazidiques).

Chez les patients sans FA, l’utilisation d’inhibiteurs calciques (hazard ratio [HR] = 0,91 ; IC95 % = [0,86 - 0,97]), de diurétiques thiazidiques (HR = 0,90 [0,83 - 0,97]), de diurétiques de l’anse (HR = 0,86 [0,77 - 0,95]), et de diurétiques hyperkalémiants (HR = 0,83 [0,70 - 0,98]) était associée à une diminution modérée mais statistiquement significative du risque de récurrence d’AVC.

Chez les patients avec FA, seule les diurétiques hyperkalémiants (HR = 0,82 [0,69 - 0,99]) était associés à un risque de récurrence d’AVC légèrement moindre.

À l’inverse, pour toutes les classes d’antihypertenseurs (hors diurétiques de l’anse), le risque de décès toutes causes confondues ou de MACE était réduit de façon significative.

« Dans l’ensemble, notre étude souligne le rôle central des inhibiteurs calciques et des diurétiques dans la réduction du risque de récidive d’AVC, mais met également en évidence les bienfaits de tous les antihypertenseurs dans la prévention cardiovasculaire en post-AVC », concluent les scientifiques.