Prise en charge ambulatoire des thromboses veineuses profondes

La maladie thromboembolique veineuse, regroupant la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), est fréquente en médecine générale. En France, l’incidence annuelle de la TVP est estimée à 120 cas pour 100 000 habitants et celle de l’EP se situe entre 60 à 111 cas pour 100 000 habitants.¹ D’après une étude, un médecin généraliste est confronté en moyenne 10 fois par an à une suspicion de TVP.² Les données sont moins précises pour la suspicion d’EP, mais ce nombre est probablement plus important si l’on considère la fréquence des symptômes évocateurs (douleur thoracique, dyspnée, malaise, tachycardie, etc.).
La prise en charge de ces patients comporte plusieurs éléments, qui peuvent être schématisés en trois temps : confirmation diagnostique, puis initiation du traitement et suivi à court terme, et enfin enquête étiologique, éducation thérapeutique du patient et suivi évolutif à moyen terme. Les recommandations récentes suggèrent que cette prise en charge peut être, pour certains patients, réalisée au moins partiellement en ambulatoire.³ Est-ce possible aujourd’hui ou dans un avenir proche ?

Actuellement, 60 à 80 % des diagnostics de TVP sont réalisés en ville. La démarche diagnostique repose sur deux stratégies possibles (tableau 1 et figure) :
– estimation de la probabilité clinique en utilisant, par exemple, le score Wells TVP. Si le score est bas (probabilité clinique non forte), on réalise un dosage des D-dimères. Si le score est élevé (forte probabilité clinique) ou si les D-dimères sont positifs, on réalise une échographie-doppler veineuse ;
– réalisation d’emblée d’une échographie-doppler veineuse complète.
Le diagnostic doit toujours être confirmé ou infirmé objectivement et le plus précocement possible afin de ne pas retarder l’introduction d’un traitement anticoagulant.³ S’il n’est pas possible de réaliser un écho-doppler rapidement et que la probabilité clinique n’est pas faible, il est conseillé de débuter un traitement anticoagulant d’attente.
Cette démarche est réalisable en ambulatoire dans la majorité des cas. Plusieurs essais cliniques ont d’ailleurs montré la sécurité, l’efficacité et l’intérêt médical et économique du traitement ambulatoire des TVP.
En revanche, une évaluation diagnostique en structure hospitalière et un avis spécialisé sont impératifs pour les patients ayant une symptomatologie sévère et ceux ayant des signes évocateurs d’embolie pulmonaire (douleur thoracique, dyspnée, malaise).
Il s’agit donc d’identifier précocement ces patients.

La suspicion d’EP est une urgence diag­nostique et thérapeutique compte tenu de sa morbi-mortalité ainsi que des diagnostics alternatifs potentiellement graves (syndrome coronaire, dissection aortique). La démarche diagnostique doit donc être réalisée dans une structure ayant un accès facile et continu à la biologie et à l’imagerie. Cependant, les praticiens de médecine générale évoquant le diagnostic d’EP chez un patient n’ayant aucun signe de détresse peuvent s’aider de la règle PERC (tableau 1) :
– lorsque leur niveau de suspicion est faible (en particulier lorsqu’il est probable qu’une autre hypothèse que l’EP explique les symptômes) et que la règle PERC est négative, ils peuvent exclure le diagnostic d’EP sans faire aucun examen spécialisé. En fonction des autres hypothèses évoquées, une prise en charge ambulatoire sera à envisager ou non ;
– dans les autres cas, il est recommandé d’évaluer de manière formalisée le niveau de probabilité clinique en se fondant sur un score validé comme le score révisé de Genève ou le score de Wells (tableau 1). Si la probabilité clinique est forte, et en l’absence de risque hémorragique important, un traitement anticoagulant doit être initié sans attendre. La poursuite de la démarche s’appuie, en fonction du niveau de probabilité, sur un dosage des D-dimères, un angioscanner thoracique, voire une scintigraphie thoracique (figure 1).³ Elle doit être réalisée, si possible, dans les 4 heures, et sans délai en présence de troubles hémodynamiques. Cela est exceptionnellement possible en dehors d’une structure d’urgence.

Lorsque le diagnostic est établi, le choix du traitement initial dépend de l’analyse de gravité et des comorbidités éventuelles du patient. Les modalités de traitement (ambulatoire ou en milieu hospitalier) sont également fonction de la possibilité, ou non, de mettre en place un suivi rapproché.

Le traitement de la TVP sans embolie pulmonaire s’appuie principalement sur l’anti­coagulation et la contention veineuse visant à limiter le syndrome post-thrombotique. Les anticoagulants oraux directs (principalement le rivaroxaban et l’apixaban) sont désormais recommandés en première intention, les données de sécurité et d’efficacité étant satisfaisantes et leur utilisation simple.⁴ Le plus souvent, ce traitement peut être réalisé en ambulatoire en dehors de quelques situations :
– présence de signes d’ischémie justifiant une désobstruction en urgence (principalement par radiologie interventionnelle) ;
– insuffisance rénale sévère justifiant le recours à un traitement par héparine normo-fractionnée ;
– hémorragie active ou situation à haut risque hémorragique justifiant une surveillance étroite ;
– comorbidité décompensée ou problème social justifiant une hospitalisation.

Une désobstruction en urgence (fibrinolyse) doit être discutée chez les patients ayant une EP et des signes d’instabilité hémodynamique (hypotension artérielle, signes périphériques de choc). Pour les autres, le risque de défaillance hémodynamique et de décès lors d’une récidive précoce (ainsi que la nécessité d’équilibrer le traitement anticoagulant) conduisait jusqu’à récemment à une hospitalisation systématique. Plusieurs études ont cependant montré qu’il était possible de traiter en ambulatoire ou après une très courte hospitalisation des patients identifiés comme à faible risque. L’identification de ces patients peut s’appuyer sur un score de risque de décès (tableau 2) : les patients ayant un score PESI ≤ 85 points ou un sPESI = 0 sont éligibles à un traitement ambulatoire, sous réserve qu’ils n’aient pas une contre-indication comme celles citées pour la TVP. Cette identification peut aussi s’appuyer sur des critères pragmatiques comme ceux de la règle HESTIA (tableau 2) ou ceux repris dans les recommandations de la Société européenne de cardiologie : « patient  stable hémodynamiquement, avec une bonne réserve cardiopulmonaire, n’ayant pas de contre-indication au traitement anticoagulant comme un saignement récent, une maladie rénale ou hépatique sévère ou une thrombopénie sévère (plaquettes < 70 000/mm³), avec une bonne observance thérapeutique et se sentant capable d’être traité à domicile »⁴. Un des éléments majeurs pour sécuriser cette prise en charge est l’organisation du suivi à court terme. En effet, dans les études ayant validé le traitement ambulatoire des EP, les patients étaient, dans la grande majorité des cas, revus en consultation dans une structure « spécialisée thrombose » dans les jours suivant l’initiation du traitement. Ce point a été repris dans les recommandations françaises récentes.

La prise en charge ambulatoire impose de rechercher une cause et de procéder à l’éducation thérapeutique du patient en ville (ce qui était « classiquement » réalisé lors de l’hospitalisation initiale). L’enquête systématique à la recherche de facteurs provoquants et de facteurs de risque permanents cliniques ou biologiques (« thrombophilie », néoplasie sous-jacente) est fondamentale car elle conditionne la durée de traitement de l’épisode aigu (3 à 6 mois ou durée non limitée). En effet, la durée de traitement est d’autant plus courte (3 mois) qu’un facteur de risque transitoire est identifié. Dans le cas contraire, elle doit être ajustée en fonction du bilan étiologique.⁵ Il n’y a cependant pas d’urgence à réaliser ce bilan. Il est, au mieux, organisé lors d’une consultation vers le 3^e mois. Pour ce faire, on conseille d’adresser le patient en service spécialisé, en particulier si une recherche de thrombophilie est envisagée car les indications, les conditions, les interprétations et l’intégration des analyses dans la démarche thérapeutique sont complexes. Le médecin traitant reste cependant le coordonnateur de la chaîne de soins et un élément majeur de l’éducation thérapeutique. Le suivi ultérieur est essentiellement clinique, et les investigations (écho-doppler, test d’effort, etc.) seront réalisées si des symptômes surviennent.

La prise en charge en ambulatoire des patients chez qui une thrombose veineuse profonde est suspectée ou avérée est déjà une réalité. Pour l’embolie pulmonaire, la réalisation de la démarche diagnostique, l’évaluation de la gravité et l’initiation du traitement dans une structure d’urgence reste la règle, mais environ un tiers des patients peuvent être suivis en ambulatoire après une hospitalisation très courte (moins de 24 heures). Demain, la prise en charge totale en ambulatoire des patients suspects d’embolie pulmonaire sera sans doute possible, sous réserve d’une organisation spécifique et de la disponibilité d’un plateau technique.⁶ Dans tous les cas, une organisation de la filière impliquant le médecin généraliste traitant, un centre spécialisé et le patient lui-même en tant qu’acteur de sa prise en charge est le facteur principal de la qualité des soins.