Prise en charge du genou traumatisé

La traumatologie du genou est un motif de consultation fréquent en médecine générale. La variété des lésions possibles, les différents tests cliniques et les examens paracliniques peuvent rendre complexe la réflexion lors d’une consultation limitée en temps. Il est essentiel de pouvoir initier un tri entre les situations nécessitant une prise en charge aux urgences chirurgicales, un traitement chirurgical différé et un traitement ré-éducatif.

Les contextes de polytraumatisme ou de traumatisme à haute cinétique sont des situations à prendre immédiatement et systématiquement en charge en milieu hospitalier ; ils ne sont pas abordés ici.

En premier lieu, l’interrogatoire permet de préciser les circonstances de l’accident ainsi que les mécanismes qui ont provoqué la lésion. Il s’agit également de rechercher les symptômes concomitants à l’accident, tels qu’une sensation de craquement audible ou perçu par le patient. L’impotence fonctionnelle totale ou partielle au décours de l’accident doit aussi être notée. Il convient de connaître l’intensité de la douleur, évaluée grâce à l’échelle visuelle analogique (EVA) ainsi que sa localisation précise afin d’orienter son attention sur les différentes structures anatomiques concernées. Avec ces éléments, il est possible d’avoir une suspicion forte de fracture ou de lésion intra-articulaire, si elles existent. La fracture est généralement à l’origine d’une impotence fonctionnelle et d’une EVA supérieures et plus durables que celles induites par les lésions intra-articulaires (lésion méniscale ou des ligaments croisés, par exemple).

Dans un second temps, il est nécessaire de demander au patient s’il a eu, après l’accident, une sensation d’instabilité du genou ou des sensations de blocage intra-articulaire. Avec ces seuls éléments, il est possible de calculer le score de la Société francophone d’arthroscopie (SFA) permettant d’évaluer la probabilité d’existence d’une lésion du ligament croisé antérieur, mais aussi de prédire la nécessité de réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM)¹via l’application mobile « Test du Genou », développée par la Société française d’arthroscopie (https ://bit.ly/3MeFSer).¹

Ces informations orientent fortement les hypothèses diagnostiques vers une fracture (impotence totale ou très importante et durable avec appui impossible et hématome ou hémarthrose, avec possible déformation du membre), une luxation rotulienne (impotence fonctionnelle temporaire avec déformation antérieure douloureuse jusqu’à la réduction associée à des douleurs antérieures résiduelles et une hémarthrose), une lésion ligamentaire ou méniscale (peu d’impotence fonctionnelle mais douleur avec sensation d’instabilité ou de blocage avec hémarthrose, et parfois perception d’un craquement lors de l’accident).

L’examen clinique permet de rechercher les points douloureux et de les repérer à la palpation, afin d’affiner la localisation d’une éventuelle lésion osseuse ou ligamentaire.

Les mobilités articulaires passives et actives sont consignées.

Un défaut d’extension active est spécifiquement recherché : il fait évoquer une rupture de l’appareil extenseur du genou.² Si ce défaut d’extension est présent, une rotule basse avec une vacuité sus-rotulienne témoigne d’une rupture du tendon quadricipital, alors qu’une rotule haute et une vacuité sous-rotulienne signent une rupture du tendon rotulien. Une fracture de rotule transversale ou comminutive induit une perte de l’extension, mais avec un hématome antérieur et une douleur centrée sur la rotule. Une fracture sagittale de la rotule donne le même tableau, mais avec une mobilité active conservée.

Après avoir éliminé de façon très probable une fracture du genou ou une lésion de l’appareil extenseur, il convient de rechercher une laxité antéropostérieure (lésion du pivot central : ligament croisé antérieur et/ou ligament croisé postérieur) ou médiolatérale, signes d’une lésion ligamentaire des plans collatéraux.³ Ce testing ligamentaire est effectué par le test de Lachman (fig. 1) pour le ligament croisé antérieur et par un tiroir postérieur, le genou fléchi à 90°, pour le ligament croisé postérieur (fig. 2). Quant aux ligaments interne et externe, ils sont testés en extension. Si une laxité en valgus est présente, une rupture du ligament interne est suspectée.

En revanche, s’il existe une laxité en varus, une rupture du ligament latéral est évoquée.

Ce testing ligamentaire doit être comparatif avec le genou controlatéral, pour être plus sensible. 

Une hémarthrose est souvent flagrante à l’examen clinique, excepté chez le patient en situation d’obésité. Celle-ci est le témoin direct d’une lésion intra-articulaire : rupture ligamentaire, fracture intra-articulaire ou lésion méniscale. 

Une hypermobilité rotulienne possiblement douloureuse à la palpation avec une appréhension à la luxation en externe (test de Smilie) fait évoquer une luxation de rotule qui se serait réduite pendant ou après le traumatisme.⁴ 

Enfin, dernière étape de l’examen clinique, le test de McMurray ou le Grinding test est réalisé pour rechercher des douleurs d’origine méniscale.

Au décours de l’examen clinique, trois catégories d’orientation de prise en charge se distinguent (tableau).

La première catégorie concerne les indications chirurgicales immédiates (fracture fémorale, rotulienne, tibiale ou rupture de l’appareil extenseur). Ces patients doivent bénéficier d’une radiographie simple de face et de profil en décubitus. Cet examen permet de caractériser précisément la lésion. Muni des informations de l’examen clinique et des radiographies, le patient peut alors être orienté en consultation de chirurgie aux urgences afin de bénéficier d’une intervention chirurgicale le plus rapidement possible.

La luxation fémorotibiale est une entité rare qui nécessite une prise en charge dans un service spécialisé d’urgences chirurgicales sans délai, sous peine de risquer une ischémie aiguë de jambe. L’immobilisation totale avec une attelle rigide en extension le temps du diagnostic est de rigueur. Une fois la réduction de la luxation effectuée et le diagnostic de lésion ligamentaire posé, les attelles rigides sont abandonnées au profit d’attelles articulées n’entraînant ni raideur, ni amyotrophie, permettant ainsi de débuter la rééducation.

La deuxième catégorie concerne les patients nécessitant probablement une chirurgie de façon différée. S’il persiste un doute clinique sur la présence d’une lésion de première catégorie, il convient de faire réaliser des radiographies afin de confirmer ou non la nécessité d’une chirurgie immédiate. Dans les autres cas, le patient peut être pris en charge en rééducation en ville, chez un kinésithérapeute. Aucune immobilisation du genou n’est requise. Il convient de faire réaliser une IRM du genou de façon différée afin de ne pas être gêné par un œdème post-traumatique trop important. Cet examen d’imagerie permet de préciser les lésions intra-articulaires qui ont occasionné l’impotence fonctionnelle, associées à une hémarthrose et potentiellement à des blocages ou à une instabilité du genou.

L’objectif de la rééducation est de préparer le patient à la consultation chirurgicale en préservant au maximum ses amplitudes articulaires et en conservant sa trophicité musculaire. Il est important de noter qu’une attelle rigide en extension portée trop longtemps produit l’effet contraire : le patient devra, au décours d’une telle immobilisation, effectuer d’autant plus de rééducation pour éliminer la raideur et l’amyotrophie apparues de façon iatrogénique.⁵ Les seules indications d’attelle rigide en extension sont la première catégorie de lésions, à savoir les fractures autour du genou et des ruptures de l’appareil extenseur.

Le patient, muni d’une IRM et potentiellement d’une radiographie, et en cours de rééducation, doit rencontrer un chirurgien qui jugera de l’utilité ou non de réaliser une intervention, en fonction des lésions, du profil personnel, professionnel et sportif du patient, ainsi que de ses symptômes. La consultation de chirurgie orthopédique peut s’intercaler au cours de la rééducation. Un délai de quinze jours à trois semaines après le traumatisme semble raisonnable.⁶

La troisième catégorie de patients est celle qui ne nécessite probablement pas de chirurgie orthopédique.

Ici, la suspicion clinique de fracture est souvent extrêmement faible, au point de ne pas avoir recours à l’imagerie. Seul un doute clinique sur une lésion ligamentaire ou méniscale peut indiquer la réalisation d’une IRM qui ne révèle aucune lésion ou des lésions bénignes.

Dans ces cas, une prise en charge médicale, avec un traitement symptomatique et de la rééducation afin de retrouver un état le plus normal possible, semble indiquée. Les avis chirurgicaux ne sont pas nécessaires ici, excepté en cas de symptômes persistants et/ou gênants.

Une dernière situation fréquente, n’appartenant pas aux catégories sus-citées, peut être rencontrée en médecine générale : le traumatisme ou l’effort mineur sur un genou dégénératif. Il arrive souvent que des patients rapportent des douleurs persistantes avec gonflements après avoir passé du temps accroupi (jardinage ou bricolage au sol). Il s’agit souvent d’une lésion méniscale dégénérative douloureuse. Ces douleurs doivent être traitées médicalement dans un premier temps – excepté en cas de blocages mécaniques – du fait d’un fragment mobile. En effet, ces lésions méniscales, extrêmement fréquentes, cèdent souvent dans les six mois avec un traitement médical combiné à de la rééducation et parfois à des infiltrations. Le premier examen à effectuer est une radiographie en charge de face, de profil et en schuss, afin d’éliminer une arthrose pouvant être à l’origine de cette douleur. 

Si la douleur résiste au traitement médical bien mené durant six mois et qu’il n’y a pas d’arthrose, une IRM peut être réalisée, recherchant des fragments instables à retirer chirurgicalement.⁶  

La reprise des activités quotidiennes et sportives se fait après une rééducation bien conduite et dès la récupération d’un genou souple, indolore et sans épanchement important.

La fig. 3 propose une démarche diagnostique devant un genou traumatisé.