Selon les données 2014 de la CNAMTS concernant 11 millions de sujets sans cancer de la prostate connu,1 27 % des hommes de plus de 40 ans ont eu un dosage du PSA, 53 % lorsqu’ils avaient des troubles mictionnels, 64 % dans la tranche 65-74 ans et encore 39,6 % au-delà de 75 ans.
Dans 21 % des cas, un dosage du PSA libre a été pratiqué avec celui du PSA total ; 91 % des prescriptions sont signées du médecin généraliste.
Entre la HAS et l’Association française d’urologie (AFU), les divergences se sont beaucoup estompées : pas de dépistage de masse pour la HAS, détection individuelle à proposer pour l’AFU (toucher rectal [TR] + dosage sérique du PSA total dans la tranche d’âge 50-75 ans), avec un consensus sur l’indispensable information à donner au patient, en préalable à la prescription du test.
Mais en 2016, une prise de position de la CNAM, de l’INCa et du Collège de médecine générale a relancé la polémique, suggérant un recours excessif à ce marqueur qui ne serait pas fiable, le dépistage exposerait au risque de surtraitement, lequel n’apporterait pas de réel bénéfice en termes de survie.
Pas un marqueur fiable ? Ce n’est surtout pas un PSA « brut » qu’il faut interpréter, mais au contraire replacé dans son contexte,2 en tenant compte du volume prostatique, de ses variations aux dosages successifs, de l’âge du patient… À ces conditions, le PSA est un excellent outil pour apporter une réponse aux sujets qui veulent savoir.
Risque de surtraitement ? Dans l’esprit des patients, et souvent dans celui des médecins, une biopsie positive est synonyme de traitement agressif obligatoire, avec effets indésirables éprouvants.
Il faut casser ce schéma, vestige d’un autre temps : il n’y a pas UN mais DES cancers de la prostate, tout le problème est de repérer les agressifs qu’il faut traiter et ceux à bas et très bas risque dits « indolents » qui sont à simplement surveiller au moins dans un premier temps.
Ainsi est né le concept de « surveillance active » : pas de traitement d’emblée de ces tumeurs peu agressives, réévaluation périodique avec décision de traiter en cas de progression, et bien sûr absence...

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