Psychiatrie et précarité sociale

Les chiffres de la précarité sont en hausse constante depuis les années 2000. Or la précarité, notamment économique, de logement et sociale, est associée à une part importante de souffrance psychique et de troubles psychiatriques, avec des particularités cliniques et de prise en charge. Le rôle du médecin généraliste est fondamental, participant au travail en réseau, notamment avec les Équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP), pour apporter des soins adaptés et durables à ce public.

La précarité se réfère à des facteurs ou des processus pouvant conduire à la pauvreté et à l’exclusion sociale. Elle peut se définir par l’absence d’une ou de plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. En France, une personne est considérée comme pauvre lorsqu’elle gagne moins de 940 euros par mois, ce qui correspond à la moitié du revenu ­médian des Français. En 2023, on estimait à 5,3 millions le nombre de Français qui vivaient sous ce seuil de pauvreté (8 % de la population), selon l’Observatoire des inégalités. Ce chiffre est en hausse constante depuis le milieu des années 2000.

Concernant la précarité de logement, au moins 330 000 personnes sont consi­dérées comme sans domicile, d’après ­l’INSEE (jeunes sortis de l’aide sociale à l’enfance [ASE] ou mineurs non accompagnés, femmes isolées, personnes âgées ; personnes psychotiques qui ont abandonné les soins ou qui ont été perdues de vue par les soignants ; migrants, qu’il s’agisse de conséquences de conflits, de climat, voire d’exil en lien avec des conditions de guerre, poli­tiques ou sociales diverses). Ces personnes passent la nuit dans la rue ou en hébergement. Parmi ces 330 000 personnes, 200 000 vivent dans un hébergement dit généraliste, et 120 000 dans des hébergements pour demandeurs d’asile. Les autres personnes sont sans-abri et dorment dans la rue, des squats ou des bidonvilles, notamment en raison de l’engorgement des dispositifs d’hébergement. Leur nombre est difficile à évaluer précisément, mais ils sont plusieurs milliers, avec de plus en plus de familles et d’enfants.

Alexandre Vexliard, dans Le Clochard, en 1957, entreprend la première étude ­clinique sur l’exclusion sociale et ses causes.¹ Il arrive à la conclusion que cet état ­résulte de la rencontre entre histoire de vie, traits de personnalité spécifiques et conditions sociales, avec un risque de désocia­lisation.

La psychiatrie publique se met en place pendant les Trente Glorieuses et se tourne initialement vers les personnes les plus démunies, en proposant des soins de proximité gratuits dans des dispensaires d’hygiène mentale, qui deviendront les centres médico-psychologiques (CMP).

La précarisation progressive de la société a entraîné une souffrance psychique et des troubles psychiatriques et, dans les années 1990, de premiers écrits mettent en lumière cette « souffrance qu’on ne peut plus cacher »² apparaissant comme une souffrance psychosociale en lien avec la précarité sociale. Le rapport « Psychiatrie et grande exclusion », rédigé en 1996 par plusieurs psychiatres sous l’égide de Xavier Emmanuelli, formule alors des propositions de prise en charge des personnes en situation de grande précarité et souffrant de troubles psychiques.³ L’Observatoire régional sur la souffrance psychique en rapport avec l’exclusion (ORSPERE), devenu national en 2002, a également fourni un travail de réflexion et de terrain, avec la parution de sa revue Rhizome à partir de 2000. Sous la responsabilité de Jean Furtos, ce travail a ­contribué à la théorisation d’une véritable « clinique psychosociale ». Le ­rapport ­Parquet, en 2003, met ensuite en place les premiers fondements des équipes mobi­les, appelées aujour­d’hui Équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP).⁴ Les missions de ces équipes sont très clairement définies par une circulaire datant de 2005.⁵ ­Composées d’infirmiers, de psychologues, d’éducateurs spécialisés, ­d’acteurs sociaux, et sous la responsa­bi­­­lité d’un psychiatre, elles couvrent le territoire avec au moins une équipe par département.

L’enquête Samenta, réalisée en région parisienne en 2009, a mis en évidence qu’un tiers des personnes sans domicile fixe ont un trouble psychiatrique sévère (schizophrénie, trouble anxieux, trouble de l’humeur), soit environ 110 000 personnes : 13 % sont atteintes de troubles psychotiques, 6,5 % de troubles dépressifs sévères et 12,2 % de troubles anxieux.⁶ Un sans-abri sur trois a au moins une ­addiction à l’alcool, à une drogue ou à un médicament détourné de son usage.

De nombreux facteurs de risque menant à la grande précarité, et en particulier au sans-abrisme, ont été identifiés. Certains auteurs suggèrent que le sans-abrisme se situe à la rencontre de facteurs de risque individuels, contextuels et structurels.⁷ Parmi les facteurs de risque individuels, on peut citer une enfance insécure, une histoire personnelle de violence, un manque d’apprentissage scolaire, le fait d’avoir été placé en institution, la survenue d’une maladie mentale ou d’une addiction, la dysrégulation émotionnelle, la pauvreté, une histoire de passé judiciaire.^8 - 10 Des facteurs de risque contextuels peuvent s’y associer (divorce, perte récente d’un emploi, etc.). Enfin, des facteurs de risque structurels (situation économique et sociale, organisation du système de soins, mesures de protection sociale, etc.) complètent ces obstacles à l’insertion sociale ou à son maintien.

Au fil des rencontres avec les personnes en situation de précarité, la maltraitance infantile s’érige comme l’un des premiers facteurs de risque menant au sans-abrisme, ­notamment via un attachement insécure empêchant ou perturbant la mise en place de liens à des figures d’attachement, d’abord parentales, menant secondairement à une perte de confiance dans l’objet relationnel en général.

Ainsi apparaît une clinique de la non-­demande explicite : dans ce lien fragile et sans confiance, il est difficile de formuler une demande. Le lien devient quasi impossible, car trop anxiogène et soumis à la répétition des comportements et des maltraitances. S’attacher est dangereux puisque l’autre est potentiellement mauvais. Or, l’absence de demande ne signifie évidemment pas l’absence de besoin.

Différentes entités cliniques sont décrites :

• l’anxiété, qui apparaît au premier plan. Qu’elle soit adaptative ou situationnelle, elle s’ajoute à l’anxiété constitutionnelle des personnes. Installée de façon chronique, elle fait le lit de la dépression ;
• les dépressions, parfois réactionnelles, ou d’épuisement, ou conséquences de troubles somatiques ;
• la psychosomatisation, avec expression cutanée (allergies, pelade, psoriasis…), digestive (ulcères gastro-duodénaux…), ou autre (céphalées, douleurs musculosquelettiques…) ;
• les états post-traumatiques liés aux ­histoires anciennes réactivées ou à celles plus récentes (agressions, maltraitances institutionnelles…).

Il est nécessaire d’insister sur l’importance de l’abord de ces personnes par une médiation par le corps. Cette approche permet de faire émerger une demande d’aide sous le prétexte d’un trouble du sommeil, de l’appétit, d’une fatigue chronique, de douleurs... Le médecin géné­raliste devient le décodeur des demandes implicites, souvent masquées par une ou plusieurs addictions. En effet, la consommation de toxiques, qui est un des facteurs de risque individuels pouvant conduire à la perte d’emploi, à la rupture familiale, à l’isolement social et à la perte du domicile, devient secondairement un mode de vie en précarité : le produit rend acceptable l’inacceptable.

Les personnalités psychopathiques ou anti­sociales sont particulièrement difficiles à aider : la psychiatrie publique considère souvent que, face aux actes délictueux, aux pluriconsommations de produits, à l’absence de confiance réci­proque, ces personnes ne peuvent pas être suivies. C’est encore une fois le médecin généraliste qui tente, comme il le peut, de limiter le nomadisme médical, de proposer de l’éducation à la santé, d’ancrer le patient dans un parcours de soins le moins désordonné possible. Le lien avec les acteurs sociaux est alors incontournable pour ne pas s’épuiser dans des actions vaines.

La difficulté du diagnostic clinique en précarité est accentuée par le fait que les personnes, au fil de leur vie d’errance et d’exclusion, adoptent des « positions » psychologiques de survie : comment ne pas être méfiant, pour ne pas dire ­paranoïaque, lorsque l’on vit dans ces conditions ? Comment ne pas adopter des comportements de survie tels que mythomanie, vol à l’étalage, etc. ? Comment ne pas consommer de produits pour tenter de lutter contre la douleur, l’anxiété, l’insomnie ? Comment ne pas se dépersonnaliser lorsque l’on est un désaffé­renté social ? Tout cela concourt à une forme de personnalité traumato-précaire remaniée. Il est ainsi nécessaire de rester prudent sur l’orientation diagnostique lors des premières rencontres, car les ­modes défensifs de survie s’affichent au premier plan.

Qu’il s’agisse de personnes vivant avec une schizophrénie ou une paranoïa, la nécessité d’un traitement au long cours est rendue chaotique en situation de grande précarité. Les traitements quotidiens sont souvent oubliés, ou perdus, parfois revendus ; le respect des rendez-­vous est incertain, l’appui de l’entourage quasi inexistant. Pour ces patients à la double peine (pathologie mentale et grande précarité), le travail en réseau est capital.

Les personnes en situation de migration représentent une population particulièrement exposée aux nombreux facteurs de risque de développer des troubles psychiatriques, du fait des difficultés vécues dans leurs pays d’origine, du parcours migratoire et des mauvaises conditions de vie rencontrées dans les pays de destination.^7,11 

De nombreux troubles psychiatriques ont été identifiés chez les personnes en ­situation de migration. 

Ainsi, en France, une personne sur six (16 %) sans titre de séjour est atteinte de trouble de stress post-traumatique.¹² Par ailleurs, les personnes en migration ont un risque trois fois plus élevé de schizophrénie que la population auto­chtone.¹³ En outre, les barrières aux soins sont manifestes : moins bonne connaissance des dispositifs, difficultés à se déplacer, à s’exprimer dans une langue nouvelle, possible rejet, et, parfois, exclusion du système de soins du fait notamment de l’absence d’adresse stable, pour ne citer que ces éléments.¹⁴ 

Dans les centres d’hébergement, les professionnels alertent sur un manque d’accès à des soins de santé mentale. Ce fossé entre besoins accrus de suivi psychiatrique et manque de services de soins en santé mentale peut mener à l’exa­cerbation de troubles psychiatriques, à une faible observance et à l’utilisation plus grande des services d’urgence, que l’on soit en situation de migration ou non.

Travail en réseau, politique de l’aller-­vers et sortie de l’« urgentisation » sont les ­piliers de l’accompagnement.

Dans un objectif de prévention de la précarité et de ses conséquences, notamment psychiatriques, le rôle du médecin généraliste ne peut se déployer seul. Des mesures structurelles dépendant de l’État s’imposent : urgence à recruter des médecins, infirmiers et assistants sociaux scolaires, à étoffer les professionnels de pédopsychiatrie, des maternités, des centres de protection maternelle et infantile (PMI) et de l’ASE. Un partenariat doit se construire entre professionnels – hélas parfois en situation professionnelle presque aussi dégradée que celle des patients. Si les CMP, malgré les moyens évaporés, doivent pouvoir appuyer les prises en charge des médecins non psychiatres, les dispositifs de tous bords peuvent être sollicités : associatifs, communautaires, communaux ou départementaux… De même, les acteurs du soin peuvent faire appel aux dispositifs d’aller-vers, que ce soit dans la rue, les centres d’héber­gement, les centres d’accueil ou les divers foyers accueillant les ­personnes sans-abri et les demandeurs d’asile. Ces dispositifs sont représentés par les équipes mobiles qui se sont multipliées depuis la pandémie de Covid- 19 : EMPP, Équipes mobiles santé précarité, équipes mobiles d’orientation… Émanant du service public et du droit commun ou portées par des structures associatives, elles répondent toutes, en complémentarité, aux besoins de ces publics pour faciliter l’accès aux soins.

Les soins médicaux (somatiques et psychiatriques) ainsi que les accompa­gne­ments sociaux ne peuvent se mettre en place que dans un rétablissement ­durable du lien et en sortant de l’« urgenti­sa­tion », avec sa seule expression de besoins fondamentaux (où manger, où dormir, où satisfaire le besoin d’hygiène, etc.). Une fois cette étape franchie, au fil des rencontres, peut alors se tisser un lien de confiance permettant un suivi régulier, et un parcours de soins coordonné. Les moyens déployés pour venir en aide aux personnes en situation de précarité ayant des troubles psychiques sont variés : poly-­intervenants (urgentistes, infirmiers, réseaux de soin de première et deuxième lignes), consultations spécialisées, notam­ment en addictologie, consul­tations spécifiques (extracarcérales ou pour personnes en situation d’exil) et, bien sûr, tous les acteurs sociaux de quartier, de communes, de départements.

Ainsi, les EMPP, qui pratiquent l’aller-­vers, peuvent aider les médecins géné­ralistes grâce à leur expérience de terrain et à leur propre réseau médical, social et médico-­social.¹⁵ Cette synergie entre médecins généralistes, autres acteurs de première ligne, EMPP et structures d’aval limite les allers-retours aux urgences et vise à apporter un soin adapté, durable et coordonné.

Lorsque l’indication d’une hospitalisation en psychiatrie est posée, les EMPP facilitent les échanges entre acteurs initiaux et services de psychiatrie, tant pour l’admission, le séjour que pour préparer l’aval des soins hospitaliers (encadré 1).