Ces effets sont surtout observés pour les psychotropes affectant les systèmes de transmission noradrénergiques, qui contrôlent la contraction des vaisseaux sanguins, ainsi que la fréquence et l’intensité des contractions cardiaques.
Risque d’hypotension orthostatique
L’hypotension dite « orthostatique » ou posturale est l’effet indésirable le plus fréquent :
- lorsqu’on passe rapidement de la position assise ou couchée à la position debout, la PA baisse rapidement (systolique ≥ 20 mmHg ou diastolique ≥ 10 mmHg en moins de 3 mn) ;
- cette hypotension peut provoquer étourdissements, vertiges, troubles de la vision et syncopes ;
- le risque principal est celui de chute et de fractures ; pendant la grossesse, cela peut entraîner une hypoperfusion du fœtus.
Le risque d’hypotension orthostatique est présent avec :
- les antidépresseurs :
- tous les tricycliques même à faibles doses,
- la mirtazapine et la miansérine ;
- les antipsychotiques :
- surtout ceux dits « sédatifs » : lévomépromazine, cyamémazine,
- mais aussi chlorpromazine, loxapine, rispéridone, palipéridone et quétiapine,
- clozapine en début de traitement si l’introduction est trop rapide.
Le risque d’hypotension orthostatique augmente avec :
- l’âge ;
- la déshydratation ;
- la polythérapie de médicaments hypotenseurs (penser aux β- et ⍺-bloquants parfois prescrits en psychiatrie) ;
- les comorbidités (maladie de Parkinson, diabète, etc.).
Si on ne peut pas réduire ou arrêter les médicaments en cause, la prise en charge repose sur :
- les règles posturales : changement très progressif de position ;
- les bas de contention ;
- exceptionnellement, des traitements médicamenteux (fludrocortisone).
HTA induite ou aggravée par les psychotropes
L’HTA induite ou aggravée par les psychotropes est plus rare. Elle concerne surtout :
- la kétamine et l’eskétamine : un pic tensionnel parfois important survient 30 - 40 min après l’administration, justifiant la contre-indication de ce traitement en cas de risque d’hémorragie cérébrale ;
- psychostimulants :
- méthylphénidate, le plus souvent sans conséquence ;
- antidépresseurs :
- inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, surtout venlafaxine à doses > 200 mg, et duloxétine,
- bupropion,
- inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine : très rare, essentiellement dans le cadre d’un syndrome sérotoninergique (urgence médicale avec fièvre, tachycardie, confusion, etc.) ;
- antipsychotiques :
- indirectement via le syndrome métabolique,
- de manière exceptionnelle, lors d’un syndrome post-injection (pamoate d’olanzapine).
Une surveillance régulière de la PA est justifiée pour tous ces traitements, surtout chez les personnes âgées et les femmes enceintes ; des adaptations de traitement sont nécessaires si les effets sont importants (figure ci-contre).
Bhanu C, Nimmons D, Petersen I, et al. Drug-induced orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Plos Med 9 novembre 2021.
