Au niveau mondial, 700 000 décès annuels seraient liés à la résistance bactérienne, ce qui en fait un problème majeur de santé publique.
Lutter contre le poids croissant de la résistance bactérienne
Les projections indiquent qu’aux alentours de 2050, la résistance bactérienne aura été responsable de 10 millions de décès et sera plus importante que la mortalité par cancer. En outre, le coût de l’antibiorésistance sera de 100 milliards de dollars.1
En Europe, on estime que la résistance aux antimicrobiens est à l’origine de 25 000 décès annuels, et représente un coût global de 1,5 milliard d’euros par an.2
En France, chaque année, les infections à bactéries résistantes sont au nombre d’environ 158 000 (127 000 à 245 000) et sont responsables de 12 500 décès.3 Au coût humain s’ajoute un poids économique important : la France dépense entre 71 et 441 millions d’euros de plus que ses voisins pour l’antibiothérapie en ville.4 Cette perspective conjuguée au faible développement de nouveaux antibiotiques fait envisager par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) une ère post-antibiotique à l’horizon 2050 en l’absence de mobilisation majeure de tous les acteurs.5
L’inefficacité des antibiotiques aurait des conséquences majeures, puisque les chirurgies, les chimiothérapies anticancéreuses et autres traitements immunosuppresseurs, les greffes d’organes, les prises en charge en réanimation, notamment, se compliquent fréquemment d’infections bactériennes nécessitant des antibiotiques efficaces. L’antibiorésistance pourrait donc être de nature à remettre en cause ces stratégies thérapeutiques modernes.6
Différents plans nationaux et internationaux ont été mis en place pour lutter contre le développement de la résistance bactérienne.6 - 8 Ceux-ci insistent sur la réduction de l’exposition antibiotique et en particulier sur la diminution de la durée de traitement comme levier majeur de lutte. En effet, il s’agit du principal facteur favorisant cette émergence, par un double mécanisme : la pression de sélection et l’induction de mécanismes de résistance.1 - 4
Des travaux de recherche clinique ont montré que la réduction de la durée de traitement antibiotique permet de diminuer significativement l’incidence des infections à bactéries multirésistantes sans compromettre le pronostic des patients.9 - 13
Pourtant, cette attitude de raccourcissement des antibiothérapies n’est pas toujours réalisée en pratique courante, comme rapporté dans une enquête menée aux États-Unis dans laquelle 70 % des patients traités pour pneumonie non sévère recevaient une antibiothérapie plus longue que recommandé.14
En dehors de l’impact sur les résistances bactériennes, il existe d’autres intérêts supposés en faveur des durées courtes ou raccourcies d’antibiothérapie : une meilleure observance, la réduction des coûts et des durées d’hospitalisation, et surtout la diminution des effets indésirables.15
Cette réduction de la durée de traitement doit être appliquée dès que possible et en particulier lors d’infections fréquentes en ville où sont réalisées 80 à 90 % des prescriptions d’antibiotiques.6
Plusieurs travaux ont démontré la faisabilité de ces stratégies d’antibiothérapie courte dans des indications nombreuses et fréquentes. En revanche, certaines indications ne peuvent se prêter à des traitements antibiotiques courts. Les études sur les durées de traitements antibiotiques ont été réalisées chez des patients immunocompétents et ne permettent pas de tirer de conclusion directe concernant les patients immunodéprimés.
Situations dans lesquelles un traitement court est possible
Plusieurs études cliniques récentes ont permis de valider des durées courtes de traitement antibiotique ayant conduit à des modifications des recommandations par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF)9 et à l’édition de fiches de synthèse par la Haute Autorité de santé (HAS) pour les principales pathologies infectieuses ambulatoires mises à jour en juillet 2024 (tableau).10
Infections urinaires
La durée de traitement des pyélonéphrites aiguës dans les années 1950 était de quarante-deux jours. Mais, depuis, différentes études proposent un traitement (beaucoup) plus court.
Un premier essai randomisé en double aveugle a comparé sept jours de ciprofloxacine à quatorze jours de triméthoprime et sulfaméthoxazole chez 255 patientes présentant une pyélonéphrite.11 Les auteurs ont retrouvé une différence significative de guérison à quatre et onze jours après la fin du traitement, en faveur du traitement de sept jours par la ciprofloxacine, que les critères soient cliniques ou microbiologiques.
Par la suite, un essai randomisé multicentrique suédois (21 centres) de non-infériorité réalisé en double aveugle versus placebo, concernant les pyélonéphrites aiguës communautaires ou hospitalisées de la femme, y compris bactériémiques, a comparé un traitement de sept jours versus quatorze jours par ciprofloxacine.12 La non-infériorité était atteinte en matière de guérison clinique et microbiologique (97 % versus 96 % avec un intervalle de confiance [IC] de 95 %). Par ailleurs, on constatait davantage de mycoses génitales dans le groupe de traitement quatorze jours comparativement au groupe sept jours.
Les recommandations françaises prônent un traitement de sept jours par fluoroquinolones ou céphalosporines de troisième génération par voie parentérale en cas de pyélonéphrite sans risque de complication et dix jours en cas d’utilisation d’une autre classe antibiotique et/ou de pyélonéphrite à risque de complication.16
Depuis, plusieurs essais ont évalué avec succès une durée de traitement de cinq jours au cours des pyélonéphrites aiguës sans retrouver de différence avec des traitements plus longs.13
Concernant les infections urinaires masculines, un essai randomisé récent, comparant sept jours d’antibiothérapie à quatorze jours, a démontré la non-infériorité du traitement court lors des infections masculines non fébriles.14 Cet essai démontre que les infections urinaires de l’homme peuvent être traitées avec succès par sept jours d’antibiotiques, ce qui revient à considérer que les hommes peuvent faire des infections « cystite-like ».
En pédiatrie, une étude a comparé des durées de traitement antibiotique de six à neuf jours versus dix jours ou plus pour une pyélonéphrite, sans retrouver de différence significative.17
Infections de la peau et des tissus mous
La HAS recommande depuis 2019 une antibiothérapie courte – maximum sept jours – dans la prise en charge des principales infections cutanées bactériennes observées en médecine de ville : dermohypodermites bactériennes, fasciite nécrosante, infections bactériennes de plaie chronique, furoncle, anthrax, furonculose, abcès cutanés et impétigo.18
Deux essais de non-infériorité de phase III au cours des infections de la peau et des tissus mous ont comparé une durée d’antibiothérapie de six jours à une durée de dix jours sans mettre en évidence de différence entre les deux groupes.19,20
Un essai publié en 2004 incluant 87 patients suivis en ambulatoire pour une cellulite non compliquée a comparé cinq jours à dix jours de lévofloxacine chez les patients présentant une amélioration clinique. Le critère principal était la guérison à J14 et l’absence de rechute après un mois. Aucune différence n’a été retrouvée, avec 98 % d’évolution favorable dans les deux groupes.20
Pneumonies
Les infections respiratoires basses représentent la première cause de prescription d’antibiotiques.
Concernant les pneumonies communautaires hors réanimation, une méta-analyse portant sur les essais réalisés entre 1980 et juin 2006 a analysé 15 études concernant 2 796 patients.15 Les auteurs concluent qu’un traitement d’une durée inférieure ou égale à sept jours n’est pas inférieur à un traitement de sept jours ou plus, que le critère soit la guérison clinique, la mortalité ou l’éradication microbiologique.
En 2019, l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et l’American Thoracic Society (ATS) recommandent une durée minimale de cinq jours et, en cas d’infection à pneumocoque, de poursuivre soixante-douze heures après l’apyrexie, ce qui suggère l’importance de la réponse au traitement comme facteur prédictif de la durée nécessaire.21
Chez l’adulte, un essai randomisé multicentrique de non-infériorité en double aveugle a été réalisé.22 Étaient exclus les patients immunodéprimés, les cas de pneumonie sévère, les patients pris en charge en réanimation et les cas de pneumonie d’allure atypique ou les empyèmes. En cas d’évolution favorable de traitement par amoxicilline, les patients étaient randomisés et recevaient soit trois jours soit huit jours de traitement au total. Sur les 121 randomisés, 31 % des cas étaient une infection à pneumocoque dont 14 % étaient bactériémiques. Le critère principal était la guérison clinique à J10 sans traitement antibiotique additionnel, et la non-infériorité a été démontrée. Cette étude souligne la possibilité d’arrêter le traitement antibiotique quand le patient présente une réponse clinique rapide au traitement.
En 2021, un essai français multicentrique randomisé versus placebo a comparé un traitement antibiotique de trois jours par bêtalactamines versus un traitement de huit jours chez les patients hospitalisés pour pneumonie aiguë communautaire (PAC) et stables à J3.23 Cet essai réalisé dans une population comorbide et d’âge médian de 73 ans a démontré la non-infériorité d’un traitement d’une durée de trois jours. Les patients immunodéprimés étaient exclus. Par ailleurs, la durée de traitement antibiotique pour les patients non stables à J3 reste à préciser.
En conclusion, une durée de traitement antibiotique de trois jours est suffisante pour certains patients. Il est essentiel d’identifier des critères de réponse favorable qui permettraient de définir une durée de traitement adaptée à chacun.
Les exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et les sinusites de l’adulte sont rarement de cause infectieuse. Cependant, quand il s’agit d’une surinfection bactérienne, toutes les études s’accordent sur l’efficacité d’un traitement antibiotique de cinq jours ou moins.24 - 31
En pédiatrie, de nombreux essais de très bonne qualité permettent de recommander des durées d’antibiotiques très courtes de trois à cinq jours pour traiter les pneumonies aiguës communautaires.32 - 39
Infections intra-abdominales
Un essai multicentrique portant sur 518 patients présentant une infection intra-abdominale compliquée a évalué une durée fixe de quatre jours de traitement antibiotique versus une durée plus longue, variable en fonction de la réponse clinique (maximum dix jours).40 L’âge moyen de la population était de 52 ans. L’origine de l’infection était colique dans 34 % des cas, intestinale dans 14 % et appendiculaire dans 14 %. Il n’était pas retrouvé de différence entre les deux bras en matière d’échec, de reprise chirurgicale ou de décès. Les auteurs concluent qu’une durée de quatre jours semble suffisante dans les infections intra-abdominales dont la source est contrôlée.
Un travail français a comparé huit jours à quinze jours d’antibiotiques au cours des péritonites postopératoires sévères prises en charge en réanimation, dont environ 30 % à Enterobacterales sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargi (BLSE).41 Là non plus, aucune différence d’efficacité n’a été retrouvée quel que soit le critère étudié.
Infections ostéoarticulaires
Les infections ostéoarticulaires comprennent diverses entités dont les arthrites, les ostéites chroniques et les ostéomyélites, les spondylodiscites et les infections sur matériel orthopédique, notamment les prothèses. Dans cette dernière indication, les traitements antibiotiques sont de longue durée et à forte dose. Ces pathologies touchent essentiellement des personnes âgées, fragiles et sensibles aux effets indésirables des antibiotiques (exemple : infections à Clostridioides difficile, intolérance neurologique, risque vasculaire ou rupture tendineuse sous fluoroquinolone). Le raccourcissement de la durée de traitement antibiotique représente un enjeu important pour cette population vulnérable. Les recommandations de durée de traitement sont variables selon les pays. Aux États-Unis et en Suisse, elles sont de trois mois pour les prothèses totales de hanche, six mois pour les prothèses totales de genou.42,43
Au cours des spondylodiscites à pyogènes documentées chez les patients non immunodéprimés sans présence de matériel, un essai français, multicentrique, prospectif, randomisé a comparé six à douze semaines de traitement antibiotique efficace. Il s’agissait d’un essai de non-infériorité réalisé en ouvert avec une évaluation en aveugle par un comité de validation indépendant afin de pallier ce biais. Cet essai a recruté 375 patients. Les caractéristiques de la population de l’étude étaient superposables à celles de la littérature concernant cette pathologie. Les analyses en intention de traiter (ITT) et en per protocole (PP) n’ont pas retrouvé de différence significative en matière de guérison. En outre, aucune évolution significativement différente de la douleur ni de la protéine C réactive (CRP) tout au long du suivi quelle que soit la durée de traitement antibiotique n’a été constatée. Cette étude a permis de conclure que six semaines de traitement antibiotique suffisent en cas de spondylodiscite à pyogène dans cette population non immunodéprimée. Les données de cet essai ont été reprises dans les différentes recommandations nationales sur les spondylodiscites et prônent donc une seule durée de traitement antibiotique de six semaines dans cette indication.44
Concernant les maux perforants plantaires, un essai randomisé de non-infériorité a comparé trois semaines de traitement antibiotique à six semaines chez les patients ayant bénéficié d’un débridement chirurgical. Au total, 93 patients ont été randomisés : 44 dans le bras trois semaines de traitement et 49 dans le bras six semaines de traitement. Le nombre de rémissions et d’effets indésirables n’était pas différent entre les deux groupes.45 Néanmoins, face à un mal perforant plantaire, il est important d’identifier la présence ou non d’une ostéite sous-jacente. Lors de mal perforant sans ostéite sous-jacente, la durée de traitement recommandée est de sept jours, comme dans les infections de la peau et des tissus mous.
Enfin, dans le cadre d’escarres, notamment pour les escarres de stade 4, l’antibiothérapie n’est indiquée qu’en cas d’infection des tissus sous-cutanés et dans un contexte de fièvre, pour une durée de sept jours.46
Chez l’enfant, un essai randomisé réalisé sur douze ans portant sur 130 cas d’arthrites documentées par ponction, dont 12 % avaient été opérées, a comparé une durée d’antibiothérapie de dix jours versus trente jours sans retrouver de différence en matière de guérison.47
Situations dans lesquelles la durée de traitement ne peut pas être réduite
Infections urinaires masculines fébriles
Il existe des situations cliniques dans lesquelles le raccourcissement de la durée de traitement antibiotique s’est révélé associé à une plus grande proportion d’échec.
Au cours des infections urinaires masculines fébriles, un essai français multicentrique versus placebo (PROSTASHORT) a comparé sept jours versus quatorze jours de traitement par fluoroquinolones. Les résultats ont montré une différence significative, avec davantage d’échecs dans le groupe traitement court de sept jours que dans le groupe quatorze jours.48 Ces données, comparées à celles de l’essai réalisé en cas d’infection urinaire non fébrile de l’homme, permettent de différencier deux pathologies : l’infection urinaire non fébrile pour laquelle un traitement de sept jours est suffisant et l’infection urinaire masculine fébrile nécessitant quatorze jours d’antibiothérapie.
Infections sur prothèse ostéoarticulaire
Concernant les infections ostéoarticulaires, et plus particulièrement les infections sur prothèse ostéoarticulaire, un essai randomisé multicentrique réalisé en ouvert a comparé six à douze semaines de traitement antibiotique lors des infections sur prothèse de genou et hanche (DATIPO).49 La randomisation était stratifiée sur la stratégie chirurgicale et le suivi est d’un an. Cet essai a retrouvé une différence significative, avec plus d’échecs dans le bras six semaines de traitement en particulier en l’absence de changement de matériel (lavage débridement seul). Cet essai met en avant la nécessité de traiter par douze semaines d’antibiotique les infections sur prothèses ostéoarticulaires.
OMA avant l’âge de 2 ans
Un essai réalisé chez les enfants âgés de moins de 2 ans ayant inclus 520 patients et une méta-analyse de la littérature sur la même population ont montré qu’en cas d’otite moyenne aiguë (OMA), un traitement antibiotique de cinq jours était inférieur à un traitement de dix jours.50,51
Enjeu majeur de santé publique
La réduction de la durée des traitements antibiotiques est un enjeu majeur de santé publique et est l’affaire de tous. Des données récentes ainsi que des référentiels édités par la HAS et les sociétés savantes avalisent des durées courtes dans la plupart des infections communautaires fréquentes. Cependant, il existe de rares indications où un raccourcissement n’est pas possible.
Enfin, ces recommandations ne concernent pas les patients immunodéprimés, qui ne sont pas inclus dans la plupart des études.
Ce qu’il faut retenir
Les durées de traitement antibiotique sont actuellement revues à la baisse.
La plupart des infections sont traitées efficacement avec cinq jours d’antibiotiques.
Réduire la durée de l’antibiothérapie en diminue les complications et en particulier les effets indésirables.
Réduire la durée d’antibiothérapie permet de limiter le risque d’infection à bactéries multirésistantes.
La Haute Autorité de santé a publié des recommandations de durée d'antibiothérapie courte en août 2021, mises à jour en juillet 2024.10
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