Une rémission complète des crises d’au moins 2 ans sous traitement est essentielle. La difficulté réside dans l’appréciation du risque de récidive, il est donc indispensable de reprendre l’interrogatoire et l’enquête étiologique.
La question de l’arrêt d’un médicament antiépileptique est licite chez des patients libres de crise depuis plusieurs années, lorsque l’épilepsie n’est spontanément plus « active » ou après chirurgie de l’épilepsie. En raison des effets indésirables non négligeables à long terme des médicaments antiépileptiques (troubles cognitifs, tératogénicité, effet inducteur enzymatique, etc.), le sevrage peut ainsi améliorer considérablement la qualité de vie des patients.
La difficulté du sevrage réside dans l’appréciation du risque de récidive, estimé entre 12 et 66 %, qui dépend d’une part du profil évolutif théorique du syndrome épileptique, et d’autre part des caractéristiques propres à chaque patient.1 Bien qu’une discussion au cas par cas soit de mise, il existe de grands principes de sevrage.

Évaluation du risque de récidive de crise épileptique

Cette évaluation est schématisée sur la figure 1.

Risque inhérent au syndrome épileptique

Certains syndromes épileptiques exposent à un risque de récidive plus élevé. Une consultation initialement motivée par une demande de sevrage nécessite d’abord une reprise de l’interrogatoire, et une enquête étiologique.

Épilepsies généralisées

Parmi les épilepsies généralisées idiopathiques, l’épilepsie myoclonique juvénile et l’épilepsie-absences de l’adolescent exposent à un taux de récidive de crises important, en cas de sevrage médicamenteux trop précoce, alors que la rémission complète est très souvent la règle après quelques années dans l’épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson et l’épilepsie-absences de l’enfant.2, 3 L’épilepsie myoclonique juvénile est pharmacosensible mais pharmacodépendante ; elle nécessite le plus souvent un traitement prolongé, au moins jusqu’à la quarantaine, alors que le patient ne fait plus de crises depuis des années. Jusqu’à 100 % de récidives sont notées dans certaines cohortes.3 Une recherche de la dose minimale efficace d’un traitement antiépileptique est nécessaire dans cette indication.

Épilepsies focales

Les épilepsies focales présentent généralement un risque de récidive de crises au sevrage plus élevé que les épilepsies généralisées, principalement lorsqu’elles sont lésionnelles (lésion structurelle, anomalies de développement cortical, séquelle d’une pathologie infectieuse, etc.), métaboliques ou inflammatoires, contrairement à certaines épilepsies focales aujourd’hui dites génétiques, appelées autrefois « idiopathiques et bénignes » (comme l’épilepsie à paroxysmes rolandiques et les rares épilepsies occipitales auto-limitées) qui guérissent après la puberté.4

Risque inhérent au patient

Pour un même syndrome épileptique, la sévérité de l’épilepsie varie d’un patient à l’autre. L’appréciation du risque individuel de récidive est donc nécessaire. Plusieurs facteurs pré­dictifs de récidive de crises après ­sevrage ont été...

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