La juste prescription d’antibiotiques est un enjeu majeur afin de lutter contre l’antibiorésistance, aux lourdes conséquences. Avant d’initier une antibiothérapie, il faut s’efforcer de rassembler les arguments pour une infection bactérienne : en leur absence et en l’absence de signes inquiétants, il est licite de s’abstenir.
L’augmentation inquiétante de la résistance bactérienne aux antibiotiques et le lien direct observé entre consommation d’antibiotiques et résistance amènent à inciter les praticiens à limiter leurs prescriptions d’antibiotiques aux seules situations où cela est justifié. L’impact d’une telle rationalisation est particulièrement important en médecine de ville puisque 90 % des antibiotiques consommés en France le sont dans ce contexte et tout particulièrement pour les infections oto-rhino- laryngées (ORL) et respiratoires hautes ou basses qui représentent deux tiers de l’ensemble des antibiothérapies et sont pourtant souvent virales.1 L’exercice n’est cependant pas si simple dans la vraie vie du fait des difficultés d’orientation diagnostique entre infections virales et bactériennes et parfois de la pression des patients. L’objectif de cet article est de guider les prescripteurs dans ces choix en insistant notamment sur les situations où une antibiothérapie n’est pas nécessaire.

Pourquoi une prescription raisonnée d’antibiotiques ?

Le 3 septembre 1928, de retour de vacances, le futur Prix Nobel Alexander Fleming découvrait la pénicilline. La même année, il envisageait le risque de résistance, et avec une incroyable lucidité écrivait : « La personne irréfléchie qui joue avec un traitement à base de pénicilline est moralement responsable de la mort de l’homme qui succombe à une infection par l’organisme résistant à la pénicilline. »
Ce n’est qu’à partir de 1940 que la fabrication de la pénicilline put devenir industrielle, permettant son utilisation large, mais dès 1944 les premiers cas de résistance à la pénicilline étaient décrits. Aujourd’hui, 90 ans après sa découverte, la résistance aux antibiotiques est devenue un phénomène global et une préoccupation majeure pour les autorités de santé du monde entier : l’antibiorésistance entraîne une augmentation des dépenses médicales, une prolongation des hospitalisations et une hausse de la mortalité au point que, si des mesures radicales ne sont pas prises, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) prévoit que, dans une génération, la résistance bactérienne sera la première cause de mortalité au monde (10 millions de décès annuels).
Actuellement, dans le monde, le nombre de décès annuels liés à cette résistance est estimé à près de 700 000, et en Europe, selon le centre européen de prévention et contrôle des maladies (ECDC), il est estimé à 33 000, ce qui est comparable aux décès cumulés liés à la grippe, à la tuberculose et à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).2 En France, bien que source de débats, on estime que 120 000 personnes par an sont infectées par une bactérie résistante conduisant à un décès dans 5 000 à 15 000 cas. Les principales résistances aux antibiotiques en France concernent les entérobactéries du tube digestif (bacilles à Gram négatif), en particulier Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae, et notamment leur résistance aux céphalosporines de 3e génération (C3G) principalement par la production d’une enzyme bloquant l’action de l’antibiotique appelée bêtalactamase à spectre étendu (BLSE). En ville, de 2008 à 2015, la proportion de souches d’E. coli résistantes aux C3G a été multipliée par 3,7 atteignant 4,8 % de souches résistantes. En établissements de soins, la situation est plus grave :...

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