Le post-partum est une période à risque élevé d’accidents thromboemboliques. Si une contraception doit être initiée précocement pour éviter une nouvelle grossesse trop rapprochée (avec un risque majoré de complications obstétricales, fœtales et néonatales), quelles sont les méthodes autorisées ? Chez quelles patientes peut-on envisager une contraception estroprogestative ? 

 

Le post-partum est une période à risque de grossesse non désirée : parmi les femmes ayant eu une interruption volontaire de grossesse en France en 2007, 2 % avaient accouché dans les 6 mois précédents et 4 % dans les 6 à 12 mois.

En cas de nouvelle grossesse (surtout si elle survient avant 6 mois), le risque de complications obstétricales, fœtales et néonatales est majoré : prématurité, petit poids de naissance, malformations congénitales, mort fœtale intra-utérine, décès néonatal. 

Ainsi, la question de la contraception doit être abordée précocement, lors des consultations prénatales mais aussi post-natales, pour trouver avec la patiente l’option la plus adaptée et dépourvue de risque. 

Quand débuter la contraception ?

Une contraception doit être initiée au plus tard 21 jours après l’accouchement, sauf en cas d’allaitement selon la méthode MAMA (efficace à 98 %) : allaitement exclusif avec au moins 6 tétées par jour d’au moins 10 minutes chacune, régulièrement espacées sur les 24 heures, y compris la nuit, et entraînant une aménorrhée persistante sur 6 mois. Cette méthode n’est utilisée en France que 3 semaines et demie en moyenne.

Peut-on prescrire une contraception estroprogestative ? 

Le risque veineux est maximal durant les 3 semaines qui suivent l’accouchement, et persiste jusqu’à 6 à 12 semaines (il est augmenté de 4 à 10 fois par rapport à des femmes non enceintes). Le risque artériel est aussi accru, mais dans des proportions inférieures.

Pour cette raison, les contraceptions estroprogestatives (COP) sont formellement contre-indiquées lors des 6 premières semaines du post-partum. 

Une évaluation de la balance bénéfice-risque, tenant compte de l’ensemble des facteurs de risque vasculaire, permet de déterminer si ce type de contraception peut être initié entre la 6e et la 12e semaine du post-partum. Les COP de 2e génération sont alors à privilégier du fait d’un moindre risque thromboembolique associé.

Quelles sont les contraceptions autorisées ?

– Hormonales

Tous les progestatifs peuvent être prescrits, toutes voies d’administrations confondues (hormis les injections d’acétate de médroxyprogestérone) : per os (désogestrel, lévonorgestrel), implant contraceptif à l’étonogestrel ou dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel.

On recommande de les initier dès la fin de la 3e semaine du post-partum, mais ils peuvent être débutés dès la sortie de la maternité pour éviter les oublis ; le DIU est généralement posé lors de la consultation post-natale, 6 à 8 semaines après l’accouchement (insertion plus précoce envisageable mais risque accru d’expulsion).

– Non hormonales

DIU au cuivre : entraîne plus souvent des ménorragies par rapport au DIU au lévonorgestrel (attention au risque d’anémie ferriprive).

Préservatif masculin : bonne solution en cas de reprise de la sexualité avant la mise en route d’une contraception plus régulière.

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien

D’après : Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. Contraception du post-partum. Rev Prat Med Gen 2020;34:643-4.

Figures et tableaux
Références
Figure : Prescription d’une contraception en post-partum : proposition d’algorithme. (* : avec ou sans allaitement maternel ; COP : contraception estroprogestative ; CP : contraception progestative ; DIU : dispositif intra-utérin). D’après Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. Contraception et post-partum. In: Guide pratique de la contraception. Paris: Elsevier Masson, 2017:151-4.