Les recommandations françaises et européennes divergent sur la place du test d’effort, mais, couplé aux données d’imagerie, son apport sur le plan diagnostique et pronostique reste fondamental dans de nombreuses cardiopathies, à la condition toutefois d’être prescrit avec pertinence.
Les dernières recommandations de la Société française de cardiologie (2018)1 placent le test d’effort au centre du diagnostic de l’ischémie myocardique. Il existe toutefois de profondes divergences entre ces recommandations et celles de l’European Society of Cardiology (ESC),2 qui valorise les tests d’imagerie.
La limite de ces recommandations est qu’elles se fondent sur le raisonnement de centres experts, qui sont parfois loin des réalités vécues par chaque praticien. La disponibilité des examens proposés dans chaque région, leur qualité très dépendante de l’opérateur sont autant de facteurs décisifs pour le médecin à la recherche de l’examen « idéal » pour son patient.
L’épreuve d’effort est certes un examen « old school »,3 mais son intérêt, ses indications et ses limites sont parfaitement connus. Malheureusement, elle n’est pas exploitée de façon optimale. Les recommandations insistent d’ailleurs sur ce point : un test d’effort n’a pas seulement un intérêt diagnostique (en montrant un sous-décalage du segment ST) permettant de décider d’une coronarographie mais il a aussi une valeur pronostique considérable.

Avant le test : quelle probabilité d’une atteinte coronaire ?

Avant de prescrire un test d’effort, il convient de savoir si cela est pertinent. La valeur prédictive positive d’un test (probabilité d’être malade si le test est positif) dépend de la prévalence de la maladie dans la population étudiée (probabilité pré-test). Il faut donc, avant tout, évaluer cette probabilité pour chaque patient, en fonction de trois critères : l’âge, le sexe et le type de douleur, ce qui permet de la stratifier en faible, intermédiaire ou élevée.4 La population cible justifiable d’un test d’effort est celle dont la probabilité vis-à-vis du risque coronaire est intermédiaire. L’épreuve d’effort a moins d’intérêt en cas de probabilité faible (sauf évaluation pronostique, v. infra), tandis qu’en cas de probabilité forte,...

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