Les indications des anticoagulants oraux directs remplacent progressivement celles des AVK, pour autant ceux-ci – se limitant à la warfarine – conservent encore quelques indications réservées.
Il serait plus juste de se demander quelle place reste-t-il à la warfarine, commercialisée en France sous le nom de Coumadine ; en effet, depuis un an, l’Agence nationale du médicament (ANSM) a émis la recommandation de ne plus instituer de traitement par antagoniste de la vitamine K (AVK) avec la fluindione (Préviscan) mais de privilégier la warfarine (Coumadine).
Cette recommandation vient des données d’études cliniques récentes et de pharmacovigilance qui ont montré :
– une dégradation plus rapide de la fonction rénale chez les patients ­recevant un traitement chronique par AVK que par un anticoagulant oral direct (AOD) ;1
– et parmi les AVK, une incidence plus élevée des événements immuno-allergiques en début de traitement (en particulier rénaux, cutanés et hépatiques) et une décroissance de la clairance rénale traduisant une réduction néphrotique au cours du vieillissement plus rapide avec le Préviscan qu’avec la Coumadine.
Par ailleurs, compte tenu de sa demi-­vie plus courte, l’acénocoumarol ­(Sintrom) doit être abandonné y ­compris chez les patients stables.

AOD : une prescription crescendo

Pour les traitements anticoagulants chroniques, les données nationales et internationales des pays industrialisés sur la répartition de la prescription entre les AVK et les AOD montrent que la part de ceux-ci va crescendo alors que décroît la prescription de la warfarine, mais avec globalement un nombre croissant de patients anticoagulés. En effet, même si les prescripteurs craignent le risque hémorragique, il est aujourd’hui démontré que le bénéfice du traitement anticoagulant dépasse très significativement le risque hémorragique majoré lorsqu’il est bien évalué. Cela était vrai pour les AVK et l’est encore davantage pour les AOD.2
Cette augmentation du nombre de patients anticoagulés est liée d’une part à l’accroissement et au vieillissement de la population et d’autre part à un meilleur respect des recommandations concernant l’anticoagulation de ces patients à risque, en particulier chez les patients âgés et très âgés.

AOD : deux indications majeures

L’indication majeure du traitement anticoagulant est la fibrillation atriale non valvulaire, puis vient la patho­logie thromboembolique veineuse : deux indications dans lesquelles les AOD ont démontré une efficacité au moins égale à celle des AVK pour un risque hémorragique moindre en ­particulier pour les hémorragies ­intracrâniennes. D’où l’octroi des ­autorisations de mise sur le marché (AMM) et le remplacement progressif du traitement anticoagulant par AVK dans ces indications par les AOD en conformité avec les recommandations internationales et les données des études3 (v. tableau). Les données des ­essais pivots, qui ont permis à ces ­molécules d’obtenir leurs AMM, ont été largement confirmées secondai­rement dans les études de « vraie vie » et par les méga-données des registres d’utilisation dans la population générale. L’ensemble de ces données est cohérent pour montrer que les AOD ont une efficacité au moins égale ou meilleure à celle de la warfarine et une sécurité globalement similaire ou meilleure. Cette sécurité d’utilisation dépend des organes cibles considérés, et pour la localisation où les hémorragies sont les plus préoccupantes pour le prescripteur, celle des hémorragies intracrâniennes, les AOD démontrent un risque moindre de survenue d’événements. Pour les hémorragies localisées dans d’autres territoires, en particulier digestifs, les résultats montrent...

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