Immunologie. Les patients traités par un anti-TNF sont exposés à un risque accru de réactivation d’une tuberculose latente sur un mode grave et disséminé. Comment comprendre et prévenir cette complication ?
L’apport des inhibiteurs du tumor necrosis factor (TNF) a été un progrès majeur dans la prise en charge de multiples maladies inflammatoires chroniques. Les premiers travaux ont été réalisés au cours de la polyarthrite rhumatoïde et de la maladie de Crohn. Ils ont ensuite été étendus au psoriasis, au rhumatisme psoriasique et à la spondylarthrite ankylosante, et la liste des maladies continue à progresser. Les résultats ont été globalement très favorables, en particulier sur les manifestations cliniques et leurs conséquences à long terme, telle la destruction tissulaire. Ces premiers travaux ont aussi montré une hétérogénéité de réponse, définissant ainsi des groupes de malades répondeurs et non répondeurs.
Au-delà de sa contribution à l’inflammation, le TNF est l’une des cyto-kines centrales pour la protection vis-à-vis des infections. Il était donc prévisible que son inhibition pourrait s’associer à un risque accru d’infections en général, et de certaines en particulier. Ainsi ont été observés des cas de tuberculose, le plus souvent des réactivations de tuberculose latente. C’est l’utilisation à grande échelle de ces inhibiteurs dans la population réelle des patients qui a montré la fréquence et la gravité de cet effet indésirable, non identifié lors des essais clini- ques initiaux. Secondairement, la description d’autres infections opportunistes a fait suspecter un déficit de l’immunité cellulaire, associé à l’inflammation chronique et aggravé lors de l’inhibition du TNF. Une meilleure compréhension de la physio- pathologie des maladies et du rôle du TNF dans la réponse immunitaire vis-à-vis des infections a permis de mieux appréhender cette réactivation et surtout de mettre en place des actions de prévention.

Des formes graves et disséminées de tuberculose

L’inhibition du TNF est devenue une référence dans le traitement de multiples maladies. La démonstration initiale de son efficacité dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde repose sur l’étude ATTRACT réalisée chez des mala- des incomplètement améliorés par le méthotrexate.1 Le premier anticorps anti-TNF, l’infliximab, associé au méthotrexate a été comparé au méthotrexate seul. L’association a permis d’obtenir l’amélioration du taux de réponse, passant de 20 à 60 %. Ces résultats favorables restent cependant incomplets, avec environ un tiers de malades non répondeurs. Des résultats proches ont été ensuite obtenus avec l’étanercept, un récepteur soluble du TNF. Il a été initialement comparé au méthotrexate en monothérapie. Depuis, d’autres inhibiteurs du TNF ont été développés et plus récemment des biosimilaires des premières molécules.
Très peu d’effets indésirables avaient été rapportés dans l’étude ATTRACT avec l’infliximab,1 essentiellement des manifestations d’intolérance locale ou systémique lors de l’administration par voie intraveineuse. Après la mise sur le marché, en France en 2000, les centres de pharmacovigilance ont...

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