La réadaptation respiratoire (RR) se définit comme une intervention globale et individualisée reposant sur une évaluation approfondie du patient. Elle inclut, sans s’y limiter, le réentraînement à l’effort, l’éducation et les changements de comportement. Elle vise à améliorer la santé globale, physique et psychologique, des personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques, et à promouvoir leur adhésion à long terme à des comportements adaptés à leur santé.1
La RR est largement reconnue comme l’un des traitements de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), efficace à tous les stades de la maladie.2
Cependant, elle n’est pas restreinte à la BPCO et, ces dernières années, des données scientifiques ont montré son bénéfice dans d’autres pathologies respiratoires.
L’objectif de cet article est de résumer les données actuelles dans ces autres indications, en considérant les spécificités de chaque pathologie.
Soulignons que si la RR est prescrite et coordonnée par le pneumologue, le médecin généraliste garde un rôle majeur dans la phase de maintien des acquis post-RR : il assure le soutien motivationnel au changement de comportements (poursuite de l’activité physique, sevrage tabagique, etc.).
Le médecin ou le patient peuvent trouver des conseils et des adresses utiles auprès des associations locales ou nationales (v. encadré).
Le tableau résume, pour chaque indication, le stade de la maladie auquel la RR est utile, le lieu possible de réalisation et les bénéfices attendus.

Asthme et autres pathologies obstructives

Asthme

L’activité physique est un déclencheur de crise d’asthme (bronchospasme induit par l’exercice). La peur de provoquer une crise explique la diminution des activités physiques constatée chez ces patients, notamment chez les enfants.
Pourtant, une activité physique régulière permet d’améliorer le contrôle de l’asthme, de diminuer la dyspnée et d’améliorer la sollicitation cardiorespiratoire pour les activités de la vie quoti­dienne.
La RR est efficace quelle que soit la sévérité de la maladie. Cependant, compte tenu de l’objectif attendu de changement de comportements, on la conseille d’abord en cas d’asthme sévère, non contrôlé, après une exacerbation sévère ou en présence de comorbidités (dont l’obésité, qui concerne 5 à 25 % des asthmatiques).
L’évaluation à l’exercice de ces patients permet également de mettre en évidence un éventuel syndrome d’hyperventilation (30 à 60 % des cas) ou une dysfonction des cordes vocales (jusqu’à 50 % en cas d’asthme sévère) qui relèvent d’une prise en charge kinésithérapique ou orthophonique particulière et qui exposent à une surenchère thérapeutique inefficace lorsqu’ils ne sont pas identifiés.
Le réentraînement à l’effort des patients asthmatiques diffère peu de celui des patients atteints de BPCO. Les bénéfices se retrouvent sur la capacité maximale d’exercice (pic de VO2), la tolérance à la marche (test de marche de 6 min), la qualité de vie, l’anxiété et la dépression, le contrôle de l’asthme (nombre de jours sans symptômes), avec un gain retrouvé jusqu’à 1 an après le stage.3
En revanche, aucun bénéfice n’est constaté sur la fonction respiratoire (volume expiré maximal en 1 s ou débit expiratoire de pointe) ou la ventilation maximale.
L’association à un programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) adapté à l’asthme est essentielle pour augmenter les bénéfices du réentraînement à l’effort et de l’activité physique au long cours (changement de comportements).
Toutes les modalités de réalisation de la RR sont envisageables (de l’hospitalisation en soins de suite et réadaptation [SSR] à la prise en charge à domicile). Le choix se fait en fonction de la sévérité de la maladie, de la présence de comorbidités, de l’objectif de la RR.4 Chez l’asthmatique obèse, la RR permet, en outre, d’obtenir une perte de poids plus importante. Enfin, la place de la RR dans l’asthme, avant ou en renfort des nouvelles biothérapies, est en cours d’évaluation.

Bronchectasies

Dans la dilatation des bronches, il n’y a pas d’évidence scientifique forte du bénéfice de la RR par rapport à la prise en charge habituelle avec kinésithérapie de drainage quotidienne.
Les recommandations cliniques préconisent la réalisation d’une RR chez les patients ayant une diminution de leurs capacités physiques et/ou au décours d’une exacerbation infectieuse.
La RR permet de contrôler l’efficacité des autodrainages, d’optimiser l’état nutritionnel et, par l’ETP, de renforcer les capacités d’autogestion de la maladie par le patient lui-même. Le bénéfice de ces programmes se perd 6 à 12 mois après la réalisation de la RR.

Mucoviscidose

Du fait du risque infectieux (colonisation bronchique) et des risques liés aux exercices (comorbidité cardiaque, hypertension pulmonaire, diabète, risque de déshydratation), la mucoviscidose impose une prise en charge individuelle ou en groupe restreint. La RR est habituellement prescrite par le Centre de référence et de compétence de la mucoviscidose, et le lieu de soins est adapté à l’état du patient.
Comme pour les bronchectasies, l’activité physique ne doit pas remplacer la prise en charge kinésithérapeutique mais la compléter.
Pour les adolescents ou les jeunes adultes, il faut proposer des activités ludiques adaptées. Une formation spécifique est indispensable pour les kinésithérapeutes et les autres professionnels de santé en charge de ces patients. Des bénéfices sont observés en termes de qualité de vie et de diminution des exacerbations mais sont plus inconstants pour la capacité maximale d’exercice.5

Pneumopathies interstitielles

Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) et la fibrose pulmonaire idiopathique entraînent une dyspnée d’aggravation progressive, une toux invalidante et une désaturation en oxygène limitant les capacités d’exercice.
Les traitements antifibrosants apparus depuis quelques années permettent de ralentir le déclin de la fonction respiratoire, mais leurs répercussions sur le handicap ressenti par le patient sont nulles ou faibles.
Selon la cause de la PID, la RR permet d’améliorer certains des symptômes avec, cependant, un bénéfice modeste ou nul sur le soulagement de la dyspnée selon les études menées.6,7
Elle est envisageable à tous les stades de la maladie, avec un meilleur résultat sur les capacités d’exercice au stade précoce de l’atteinte pulmonaire.
Il est néanmoins plus difficile de convaincre les patients de participer à un stage de RR avant l’apparition d’un handicap respiratoire.
Une des particularités de ces pathologies est l’importance de la désaturation en oxygène, nécessitant de hauts débits d’oxygénothérapie pour maintenir une saturation correcte. Ce débit doit être titré préalablement à la RR, et le besoin en oxygène peut orienter vers le lieu de la RR le plus adapté (centre ambulatoire équipé d’un apport mural en oxygène). Mais la RR au cabinet du kinésithérapeute ou à domicile reste envisageable, sans incident rapporté dans la littérature.
Pour les patients les plus dyspnéiques, des modes d’exercice particulier (sous ventilation non invasive, interval training, entraînement segmentaire) permettent de réaliser un entraînement bénéfique.
Le programme éducatif doit aborder la gestion des symptômes, de l’oxygène et des autres traitements, mais aussi la fin de vie.
Dans ces pathologies évolutives, la RR permettrait également de soulager les aidants (hospitalisation en SSR).
Les bénéfices de la RR observés à court terme se perdent après 6 et 12 mois. Cela justifie, pour certains auteurs, de répéter le stage tous les 6 à 12 mois, selon les capacités locales d’accueil de ces patients.

Hypertension artérielle pulmonaire

Il s’agit d’un groupe d’affections au pronostic redoutable, classées en cinq catégories selon leur cause (hypertension artérielle primitive, séquelles d’embolie pulmonaire, secondaire aux maladies de système comme la sclérodermie, etc.).
La prise en charge peut se faire en RR ou en milieu cardiologique. Longtemps considéré comme dangereux, l’exercice physique est désormais reconnu comme bénéfique pour ces patients. Toutefois, le réentraînement à l’effort est réservé aux patients stabilisés, n’ayant pas de symptômes de mauvaise tolérance hémodynamique lors des exercices (absence de syncope ou hypotension).
La prise en charge initiale se fait habituellement en hospitalisation avec une surveillance lors des séances d’exercice (fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation en oxygène) pendant 3 à 4 semaines. En fonction de la tolérance, il est ensuite possible de poursuivre en ambulatoire ou à domicile.
Une étude multicentrique européenne parue en 2020 a confirmé que les programmes appliqués jusqu’à présent dans quelques centres très spécialisés pouvaient être réalisés à plus large échelle. Le réentraînement à l’effort, incluant un renforcement musculaire, permet un gain du pic de VO2, de distance parcourue au test de 6 min et de force musculaire.8
Il n’y a pas de consensus sur l’utilité des autres composantes de la RR dans l’hypertension pulmonaire, même si les besoins d’éducation et de soutien psychologique paraissent évidents.
Des études sont en cours sur le bénéfice à long terme de ces programmes.

Cancer bronchopulmonaire

L’évaluation des capacités physiques est un préalable à la décision de chirurgie d’exérèse pulmonaire pour cancer.
En cas de diminution du pic de VO2 (habituellement < 15 mL/kg/min), et afin de diminuer le risque opératoire, une RR peut être nécessaire pour améliorer l’aptitude physique des patients.
La prise en charge est confrontée à deux contraintes principales : ne pas retarder le geste chirurgical par crainte du développement du cancer, ne pas aggraver les patients porteurs de multiples comorbidités.
Il s’agit donc de mettre en place :
– un réentraînement à l’effort à haute intensité (parfois par interval training) pour espérer augmenter le pic de VO2 dans un délai de 3 à 4 semaines ;
– une kinésithérapie respiratoire adaptée, avec un renforcement des muscles respiratoires ;
– une éducation et une prise en charge nutritionnelle et psychologique après l’annonce du cancer.
La complexité du patient et son degré d’autonomie déterminent si la RR doit être réalisée en hospitalisation, en ambulatoire ou à domicile, et si elle doit être plus ou moins supervisée en pluriprofessionnel.
Une méta-analyse récente a montré que la RR préopératoire offre un bénéfice en termes de réduction des complications pulmonaires postopératoires (67 %) et de la durée d’hospitalisation (-4 jours), mais avec une grande hétérogénéité de la durée de la prise en charge et du contenu des programmes.9
Des études sont en cours pour préciser le bénéfice de la RR à domicile.
La réalisation d’un programme de RR en postopératoire immédiat a également montré des résultats positifs en termes de vitesse de récupération des capacités physiques et de la qualité de vie.
Le développement de la chirurgie thoracique mini-invasive permet de débuter un réentraînement à l’effort postopératoire très précocement, dès que la douleur et la cicatrisation l’autorisent.
Les stratégies thérapeutiques de radio- chimiothérapie adjuvantes ou alternatives à la chirurgie entraînent souvent fatigue et déconditionnement, voire perte musculaire, qui peuvent être prévenus ou limités par la réalisation d’un programme de RR. Des résultats positifs ont été rapportés sur la capacité d’exercice mais pas sur la qualité de vie. Les études cliniques sont encore trop hétérogènes pour recommander plus largement la réalisation d’une RR pendant ces traitements.10

Motiver les patients

La réadaptation respiratoire est réalisable et bénéfique dans de nombreuses maladies respiratoires chroniques, même si le niveau d’évidence scientifique est plus limité que dans la BPCO.
Le lieu de prise en charge en RR (à domicile, en ambulatoire, en hospitalier) dépend de la pathologie, de la complexité du patient, du soutien possible de son entourage.
Le médecin généraliste a un rôle fondamental pour le maintien à long terme des bénéfices de la RR en stimulant le patient à garder une activité physique adaptée et des comportements favorables à sa santé (sevrage tabagique, contrôle du poids, etc.). 
Encadre
Que dire à vos patients ?

Les structures proposant de la réadaptation respiratoire sont répertoriées sur la carte de France du groupe « Alvéole », sur le site de la Société de pneumologie de langue française ().

Plusieurs associations de patients peuvent fournir des informations utiles sur la réadaptation respiratoire et les activités physiques possibles : la Fédération française des associations et amicales de malades, insuffisants ou handicapés respiratoires (FFAAIR, ), l’Association Pierre Enjalran fibrose pulmonaire idiopathique (APEFPI, https://fpi-asso.com/), l’association Vaincre la mucoviscidose, etc.

Essentiel
L’essentiel

La réadaptation respiratoire est bénéfique aux patients atteints de maladies respiratoires chroniques, en termes d’endurance à l’exercice et de qualité de vie. Son effet sur la fonction respiratoire est le plus souvent absent.

Elle permet de réduire les exacerbations d’asthme, d’infections dans les bronchectasies et la morbidité postopératoire avant chirurgie thoracique.

La prise en charge ne se limite pas au réentraînement à l’effort mais doit inclure au minimum un volet éducatif permettant de prolonger les bénéfices du programme.

Références
1. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(8):e13-64.
2. McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;(2):CD003793.
3. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, et al. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD001116.
4. Grosbois JM, Fry S, Tercé G, et al. Physical activity and pulmonary rehabilitation in adults with asthma. Rev Mal Respir 2021;38(4):382-94.
5. Burtin C, Hebestreit H. Rehabilitation in patients with chronic respiratory disease other than chronic obstructive pulmonary disease: exercise and physical activity interventions in cystic fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis. Respiration 2015;89(3):181‑9.
6. Holland AE, Wadell K, Spruit MA. How to adapt the pulmonary rehabilitation programme to patients with chronic respiratory disease other than COPD. Eur Respir Rev 2013;22(130):577‑86.
7. Granger CL, Morris NR, Holland AE. Practical approach to establishing pulmonary rehabilitation for people with non-COPD diagnoses. Respirology 2019;24(9):879‑88.
8. Grünig E, MacKenzie A, J Peacock A, et al. Standardized exercise training is feasible, safe, and effective in pulmonary arterial and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from a large European multicentre randomized controlled trial. Eur Heart J 2020;ehaa696.
9. Cavalheri V, Granger C. Preoperative exercise training for patients with non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2017;6(6):CD012020.
10. Peddle-McIntyre CJ, Singh F, Thomas R, et al. Exercise training for advanced lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019;2(2):CD012685.