En France, les indications de la coloscopie sont larges pour l’exploration de symptômes digestifs. Pour affiner les indications, en particulier en cas de symptômes peu spécifiques, comme des douleurs abdominales ou des modifications du transit d’apparition récente, la recherche de sang occulte dans les selles pourrait s'avérer une excellente méthode, à condition d’utiliser le bon test et de savoir l’interpréter correctement. Entretien avec le Dr Bernard Denis, Hôpitaux Civils de Colmar.

 

La coloscopie est-elle trop prescrite aujourd’hui ?

En France, les indications de coloscopie sont larges… Elle est prescrite notamment en cas de douleurs abdominales ou de modifications de transit (constipation, diarrhée) d’apparition récente qui se prolongent au-delà de 2 à 4 semaines malgré un traitement symptomatique bien conduit. Les études ont montré que ces symptômes ne sont pas discriminants, car aussi fréquents chez les personnes avec et sans cancer colorectal. Ce ne sont donc pas, isolément, de bonnes indications de coloscopie. Il faudrait donc pouvoir trier, sur des critères objectifs, les personnes à risque élevé de lésion néoplasique colorectale évoluée (ou de maladie inflammatoire chronique intestinale) relevant d’investigations complémentaires, notamment d’une coloscopie, de celles à risque infime n’en nécessitant pas… La recherche de sang occulte dans les selles avec des tests immunologiques quantitatifs a toute sa place dans la sélection des patients.

Quelle est la performance de ces tests ?

Deux revues et méta-analyses récentes ont montré que la sensibilité du test OC-Sensor (le test utilisé dans le dépistage organisé du cancer colorectal en France) était de 92,1 % au seuil de 10 µg/g pour le diagnostic de cancer colorectal chez les patients symptomatiques. Un total de 75 à 80 % de coloscopies étaient évitées, au prix de deux cancers colorectaux manqués sur 1 000 patients. Au seuil de 2 µg/g, la sensibilité pour le cancer colorectal est supérieure à 97 %, c’est à dire équivalente, voire supérieure, à celle de la coloscopie ! Plusieurs pays voisins comme l’Écosse utilisent déjà ces tests en médecine générale pour évaluer le risque de cancer colorectal chez les patients symptomatiques et poser l’indication d’une coloscopie.

Quel seuil faut-il donc retenir ?

Les seuils décisionnels sont très différents de ceux du dépistage organisé, effectué par définition chez des personnes asymptomatiques (> 30 µg/g) :

– un taux d’hémoglobine fécale (THF) inférieur à 4-10 µg/g de selles est associé à un risque infime de cancer (pas besoin de faire une coloscopie) ;

– un taux supérieur à 150 µg/g relève d’une coloscopie urgente ;

– en cas de taux intermédiaire, une coloscopie doit être prescrite, mais sans urgence.

Ces tests quantitatifs peuvent aussi être utilisés – ce qui est une révolution – pour l’exploration de symptômes hémorragiques, rectorragies et anémie ferriprive (chez l’homme et la femme ménopausée). Jusqu’ici, on considérait la coloscopie comme impérative en cas de rectorragies après 50 ans. Des études récentes ont montré qu’un patient avec rectorragies et THF inférieur à 10 µg/g peut être exploré par examen proctologique et recto-sigmoïdoscopie seuls, moins invasifs que la coloscopie.

Quelles sont les limites de ces tests ?

Un THF très faible confère un risque infime de cancer colorectal, pas un risque nul : il ne doit donc jamais être utilisé seul pour éliminer le diagnostic, mais interprété en tenant compte de la clinique (type de symptômes, sexe, âge) mais aussi des paramètres paracliniques (hémogramme, bilan martial). La moitié des faux négatifs du THF ont une anémie ferriprive qui permet de redresser le diagnostic. De plus, en cas de symptômes sévères, persistants ou s’aggravant malgré un THF faible, il faut se référer au gastro-entérologue qui jugera de la pertinence d’investigations supplémentaires. Enfin, ce test n’est pas suffisamment sensible pour exclure d’autres lésions colorectales significatives, telles qu’un adénome avancé ou une maladie inflammatoire chronique intestinale.

Ces tests quantitatifs sont-ils disponibles en France ?

Actuellement, les tests immunochimiques fécaux quantitatifs (OC-Sensor) sont exclusivement réservés au programme national de dépistage organisé du cancer colorectal chez les personnes asymptomatiques de 50 à 74 ans. Pour une utilisation diagnostique (chez un patient symptomatique), seuls les tests immunochimiques qualitatifs sont accessibles, dont une douzaine est commercialisée en France. Hélas, ces tests sont mauvais : leur lecture est subjective, leur taux de positivité très variable, proche de 50 %, et leur sensibilité diagnostique pour le cancer colorectal non évaluée. De même que les tests au gaïac ont été considérés comme obsolètes en 2015 pour le dépistage du cancer colorectal en France, les tests immunochimiques fécaux qualitatifs doivent être considérés comme obsolètes et devraient être déremboursés. Il est curieux qu’un pays aussi normatif, et supposé cartésien, que la France autorise et finance l’utilisation débridée de tests dont les performances cliniques sont inconnues et l’utilité clinique non démontrée ! Nous espérons que le haut niveau de preuve accumulé dans la littérature pourra convaincre nos décideurs de l’impératif urgent de remplacer les tests qualitatifs par des tests quantitatifs et d’intégrer et de rationaliser leur utilisation diagnostique en pratique courante.

Que dire aux généralistes en attendant ?

Les tests qualitatifs sont obsolètes et devraient être abandonnés. Les médecins généralistes pourraient d’ores et déjà donner un test quantitatif fourni par le programme de dépistage organisé du cancer colorectal à leurs patients symptomatiques âgés de 50 à 74 ans plutôt que de prescrire un test immunochimique qualitatif, à condition de ne pas se contenter du résultat positif/négatif fourni par le programme au seuil de 30 µg/g, mais d’adresser au gastro-entérologue toute personne ayant des symptômes récents dont le THF est ≥ 10 µg/g.

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien

À lire :

Denis B et Fraser CG. En pratique courante, quel est le meilleur test pour rechercher du sang dans les selles ? Rev Prat 2021;71(5);543-9.

Pienkowski P. Critères d’une bonne coloscopie. Rev Prat Med Gen 2018;32(1007);639-40.

Réaction :

À la suite de la publication de l'article ci-dessus, la Société française d'endoscopie digestive (SFED) a souhaité apporter les précisions suivantes :

La coloscopie est l'examen de référence de l'exploration du côlon. Elle permet de reconnaître les lésions, les biopsier et les enlever le cas échéant. Elle est indiquée en 1ère intention en cas de signes fonctionnels digestifs, en cas d'antécédents personnels ou familiaux de polypes ou de cancers colorectaux, en cas de test FIT positif et en cas de surveillance après polypectomie (cf. nouvelles recommandations sur le site de la SFED : https://www.sfed.org/files/files/modalites_de_surveillance_0.pdf).

Le test FIT qualitatif (positif ou négatif) est indiqué dans le cadre de campagne de dépistage du cancer colo-rectal dans la population à risque moyen.
La place de la recherche quantitative de l'hémoglobine dans les selles comme test d'orientation avant une coloscopie n'est pas établie et n'est pas validée à l'heure actuelle.

Il est donc préjudiciable pour les malades et les médecins de se baser sur ce test pour éviter de pratiquer une coloscopie chez un patient rentrantdans le cadre des indications validées et reconnues de la coloscopie.

Figures et tableaux