Savoir ne suffit pas (plus ?). La réforme du 2e cycle des études médicales met l’accent sur le savoir-être et le savoir-faire des futurs internes, afin notamment de centrer les pratiques sur les compétences et l’exercice coordonné de la médecine.

Il faut saluer l’ambition affichée en septembre 2018, lors de l’annonce du plan « Ma santé 2022 », alors que l’administration Macron n’en était encore qu’au tout début de son mandat. Certes, une série de mesures concernait des adaptations du système de soins existant, en particulier un travail de fond, enfin entrepris, sur la « numérisation » et ses diverses potentialités, mais surtout, une réforme de la formation initiale de l’ensemble des futurs professionnels était engagée, de manière à mieux préparer les étudiants à leur exercice professionnel des trente années à venir.

Réforme ou révolution ?

Au regard de l’état de santé de la population, et des besoins qui en résultent, lesquels devraient constituer le primum movens de tout processus de réforme, les responsabilités futures des étudiants auront à se développer selon deux dimensions principales : d’abord, passer d’une accumulation de connaissances à une maîtrise de compétences (elles-mêmes en renouvellement permanent) ; ensuite, privilégier une pratique en exercice coordonné, comprenant l’ensemble des professions de santé et les services sociaux, en lieu et place de l’exercice actuel, historiquement individuel et autonome. Il s’agit là de deux évolutions profondes, presque radicales, qui cependant étaient pressenties ­depuis quelques années et, au ­demeurant, déjà mises en œuvre dans ­plusieurs pays développés comparables à la France.2
S’agissant des compétences et des comportements à maîtriser par les étudiants au terme de leurs études, le « chantier » à ouvrir est considérable. C’est bien sûr la manière dont les étudiants sont formés et évalués tout au long du cursus universitaire qui est à renouveler. En réalité, il y a bien longtemps que nombre d’enseignants se désolent de voir les étudiants bachoter interminablement des banques de QCM pendant les deux ou trois années qui précèdent le « concours d’internat » (renommé ECN depuis déjà quinze ans). Ce bachotage s’installe souvent au ­détriment d’une formation clinique « au lit du malade », que les étudiants désertent pour mieux se consacrer à l’accumulation des connaissances, garante pour beaucoup d’entre eux d’un meilleur classement aux ECN, donc de meilleures chances d’accéder à la spécialité de leur choix…
De surcroît, l’émancipation des malades, et plus largement l’évolution sociétale, ont généré ces dernières années une « exigence » de comportements mieux adaptés des médecins, en particulier dans des situations douloureuses, comme l’annonce d’un diagnostic menaçant ou la survenue d’un événement indésirable grave. Dans ces cas, comme dans d’autres, la formation initiale était le plus souvent défaillante et le sujet (presque) constamment ignoré des examens que les étudiants devaient réussir sur le chemin du diplôme. Bref, en dépit d’un débat quelquefois byzantin, entre les tenants des « connaissances » et ceux des « compé­tences », on semble s’orienter vers une pédagogie soucieuse du comportement et des habiletés de l’étudiant, et non plus de son seul savoir, de manière à finalement certifier, sinon garantir, sa compétence professionnelle au terme de sa formation. Pour les facultés de médecine/santé, c’est une révolution, même si plusieurs d’entre elles, en particulier en province, s’y étaient essayées, souvent à l’image d’expériences québécoises, ces vingt ou trente dernières années.

Les « ECOS », nouvelle méthode d’évaluation

Vingt ou trente ans, ce temps écoulé peut paraître considérable. C’est pourtant aux années 1980 et 1990 qu’il faut remonter pour assister à l’avènement des OSCE (objective structured clinical examination, prononcer OSKEE), en français ECOS (examens cliniques objectifs structurés), sur lesquels repose en grande partie la réussite de cette profonde réforme de la formation des étudiants. Chacun sait bien, en effet, qu’en application plus ou moins opportune des travaux du psychologue américain Edward Thorndike, menés voilà un peu plus d’un siècle et connus sous le vocable de « loi de l’effet », les étudiants se préparent et travaillent prioritairement de manière à réussir les examens qu’on leur impose, pour parvenir avec succès au terme de leurs études. Ainsi, réussir aux ECOS, qui jalon­neront le deuxième cycle des études médicales, et détermineront largement leurs possibilités de choix de spécialité pour le troisième cycle, deviendra l’objectif premier des ­étudiants et finalement constituera l’essentiel de leurs préoccupations.
Justement, ces OSCE (ECOS) avaient été développés dans les années 1980 par un Écossais de la faculté de médecine de Dundee, Ronald M. Harden (encadré 1) ; son ambition était que les savoir-faire et les savoir-être, bref les compétences et comportements que les étudiants développent le plus souvent au cours de leurs stages ­pratiques, puissent être valablement pris en compte par les examens pour obtenir le diplôme (alors que ces examens ne tenaient compte très majoritairement que des seuls savoirs, c’est-à-dire des connaissances, réputées plus faciles à interroger et corriger).

Des mises en situation pratiques

Un ECOS est constitué d’une série d’étapes, une dizaine, pas moins. En effet, des travaux menés pendant les années 1990 en Amérique du Nord avaient montré qu’il était nécessaire d’interroger les étudiants sur 15 à 20 thématiques différentes, afin d’annuler un éventuel « effet-sujet » et d’obtenir une appréciation globale, stabilisée, sur leurs compétences. À chacune de ces étapes l’étudiant doit, en réponse à une mise en situation, faire preuve d’un comportement, d’une attitude, d’une habileté, adaptés à la situation proposée ; tout cela en quelques minutes et sous l’œil de deux examinateurs indépendants, dédiés à cette étape, équipés d’une grille (afin de fiabiliser la correction et la notation) sur laquelle figurent les critères de bonne pratique correspondant à la mise en situation. On voit bien que la mise en place de ces ECOS réclame une technicité certaine des enseignants, quelques moyens pour organiser des mises en situation attrayantes (vidéos, mannequins, patients simulés, etc.) et une disponibilité considérable de tous, y compris des étudiants (dont les promotions ont triplé depuis seulement vingt ans, ce qui engendre des questions de logistique particulièrement ardues à résoudre) ; bref, les enseignants déjà surchargés et inégalement motivés s’engageront-ils dans cette nouvelle croisade « pédagogique » ?

Virage imminent

Un vade-mecum (encadré 2) rappelle les principales précautions à prendre pour la réalisation pratique d’un « stand » d’ECOS.
À ce jour, il est prévu que la mise en place de ces ECOS soit opérationnelle dans le processus d’accès aux troisièmes cycles de spécialisation, au printemps 2024 ; cela peut paraître encore loin. Il n’en est rien… Opé­rationnel en 2024 signifie que les ­étudiants concernés auront été préparés pendant, au moins, les deux années précédentes, selon ces nouvelles modalités ; c’est-à-dire dès ­janvier 2022 au plus tard.
À l’évidence, c’est dès la mise en œuvre de ces ECOS dans chaque ­faculté et tout au long de l’année ­universitaire qui vient de s’ouvrir, que la profonde réforme, ambitionnant de placer les compétences des étudiants au premier rang des objectifs de formation, peut être ­réussie ou doit être différée, sinon abandonnée (c’est pourquoi, on peut se considérer au milieu du gué).

La faisabilité en question

Reste que les promoteurs de la réforme et le législateur, désireux à juste titre de favoriser l’enseignement clinique/pratique et les comportements « vertueux » des étudiants en formation initiale, auraient pu s’interroger sur la faisabilité et ­l’acceptabilité de ces ECOS**. En effet, nos facultés accueillent désormais des promotions annuelles de plus de 9 000 individus. Ces étudiants sont évidemment attentifs et potentiel­lement suspicieux à l’encontre d’une innovation dont dépend parfois le choix de toute une vie et dans le déroulement de laquelle interviennent, de surcroît, des « facteurs humains ». 

* En dépit d’un titre pluriel, ce texte ne traite pas de la réorganisation, en cours et contestée,1 de l’accès aux études de santé.** Les OSCE sont largement utilisés et avec succès, principalement dans le monde anglo-saxon depuis maintenant une trentaine d’années ; à l’évidence, leur mise en œuvre est beaucoup plus aisée quand il s’agit de petits groupes d’étudiants, comme par exemple l’évaluation d’une promotion d’un DES à l’échelle d’une région, soit quelques dizaines d’étudiants.

Encadre

Ronald M. Harden : un mentor écossais pour l’OSCE

Ronald M. Harden a mené une carrière hospitalière et universitaire, débutée en endocrinologie, puis, après dix ans, s’est reconverti quasi exclusivement en pédagogie médicale, le tout à Dundee. On lui trouve finalement plus de 250 citations sur PubMed, entre 1963 et 2020, dont près de 150 dans les trois ou quatre revues internationales de pédagogie (la première esquisse des OSCE figurant dans un BMJ de 1975, alors que l’article princeps sur l’OSCE a été publié dans le numéro de janvier 1979 de Medical Education). En 1995, Ronald M. Harden, alors au faîte de sa notoriété, était intervenu lors d’un colloque international en Allemagne, — dont La Revue du Praticien s’était fait l’écho — à propos de la recherche des meilleurs moyens d’évaluer les étudiants en médecine.3

À une série de questions, convenues avec le président du colloque, Ronald M. Harden répondait :

Que cherchons nous à évaluer chez les étudiants ?

R – L’évolution actuelle est la moindre importance accordée à l’accumulation des connaissances factuelles et l’attention croissante portée aux raisonnements et aux compétences cliniques.

Comment réalisons-nous ces examens ?

R – De nombreuses méthodes d’examens sont possibles ; il faut privilégier celles où l’étudiant est mis en situation pratique face à un problème clinique.

Pourquoi évaluons-nous les étudiants ?

R – L’évaluation a de nombreuses finalités qui doivent être explicites. Parmi les plus évidentes, il faut retenir : valider ou pas un cursus de formation, diplômer (ou non) un étudiant, communiquer aux étudiants certains éléments du point de vue des enseignants, entretenir la motivation des étudiants.

Quand devons-nous évaluer les étudiants ?

R – C’est une question difficile ; en fait, la possibilité d’évaluation et d’examen devrait être à la disposition des étudiants ; à eux d’y aller quand ils se sentent prêts.

Qui doit examiner les étudiants ?

R – La réponse va de soi, mais il faut insister sur l’importance que doit prendre l’auto-évaluation.

Tout, ou presque, était dit…

Encadre

Vade-mecum : Un accord avec les dix conditions suivantes conduit vraisemblablement à un bon choix pour une « station » (un stand) d’ECOS

1. Identifier dans la liste des « situations » publiées au Journal officiel4 un sujet pertinent pour un futur interne, qui se prête aisément à une mise en situation pratique (« scénario » simple)…

2. …qui pourra être présentée sans risque d’ambiguïté, de manière répétitive et stabilisée à des étudiants successifs…

3. Centrer cette mise en situation sur une séquence où un futur interne manifestera une réponse (la solution de la mise en situation) la plus adaptée possible.

4. Prendre la précaution de vérifier que l’analyse de la mise en situation par l’étudiant, puis le comportement, la compétence ou l’attitude qui sont attendus en réponse, ne dépassent pas le temps imparti pour chaque station (qui est le plus souvent de l’ordre de 7 minutes, ce qui est très court).

5. S’assurer que cette solution attendue est largement reconnue (et enseignée) et s’appuie autant que possible sur un bon niveau de preuves.

6. S’assurer également que la réponse (la solution) adaptée, peut se traduire par des critères de bonne pratique « aisément observables »* par les examinateurs et que le nombre de ces critères est relativement restreint (moins d’une dizaine, dans la plupart des cas) ;

7.* Cet « aisément observable » peut se concrétiser en invitant l’étudiant à commenter à voix intelligible son propre comportement, de manière à mieux expliciter son action aux yeux et aux oreilles des examinateurs (par exemple quand il manipule un dispositif ou quand il analyse une imagerie).

8. Dans le cas le plus simple, c’est la mise en situation initiale qui porte ce qui est attendu de l’étudiant (c’est-à-dire qui formule la question)… cependant, on peut parfaitement préparer des mises en situation « à tiroir(s) », par exemple en apportant de nouveaux éléments après un questionnement initial ; attention, là encore, à ne pas dépasser le temps imparti.

9. On peut également envisager une mise en situation évolutive, qui peut finalement se traduire par un dialogue entre l’étudiant et les examinateurs (attention non seulement au temps imparti mais aussi à anticiper et inscrire dans la grille ce qui est attendu de ce dialogue).

10. Et avant toute chose, vérifier en débutant l’élaboration d’un stand que la situation/questionnement envisagé ne peut pas être évalué plus simplement, via par exemple un examen écrit, traditionnel ou non ; c’est notamment le cas des éventuelles mises en situation qui débouchent sur une question de connaissances (mémorisation ou interprétation de données).

Nota Bene: La question de la pondération des critères (éléments de réponse) constituant la grille d’évaluation se posera certainement. En attendant que les instances compétentes se prononcent, tout au plus peut-on ajouter que les pondérations négatives ou le «zéro éliminatoire» sont souvent de l’ordre du fantasmé. Ils apportent peu à l’évaluation de l’étudiant et n’étaient pas dans l’esprit des promoteurs historiques des OSCE, qui étaient plutôt des tenants du formative assessment.

 

Nota Bene : La question de la pondération des critères (éléments de réponse) constituant la grille d’évaluation se posera certainement. En attendant que les instances compétentes se prononcent, tout au plus peut-on ajouter que les pondérations négatives ou le « zéro éliminatoire » sont souvent de l’ordre du fantasmé. Ils apportent peu à l’évaluation de l’étudiant et n’étaient pas dans l’esprit des promoteurs historiques des OSCE, qui étaient plutôt des tenants du formative assessment.

Références

1. Sénat. Mise en œuvre de la réforme de l’accès aux études de santé : un départ chaotique au détriment de la réussite des étudiants. Rapport d'information n° 585 de Mme Sonia de La Provôté, fait au nom de la commission de la culture, de l'éducation et de la communication. 2021 [cité le 3 septembre 2021]. Disponible sur : https://www.senat.fr/rap/r20-585/r20-585_mono.html
2. General Medical Council. Tomorrow’s doctors. Recommendations on undergraduate medical education. General Medical Council 1993 (régulièrement actualisé).
3. Chabot JM. Examens : actualités internationales. Rev Prat. 1996;46:603-4.
4. Ministère des Armées, ministère des Solidarités et de la Santé et ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, arrêté du 2 septembre 2020 portant modification de diverses dispositions relatives au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des études médicales et à l’organisation des épreuves classantes nationales.