Régurgitations, pleurs et irritabilité, fréquents chez les nourrissons, sont un motif habituel de consultation. Quand évoquer un reflux gastro-œsophagien pathologique ? Comment le distinguer d’une allergie aux protéines du lait de vache ? La conduite à tenir en médecine générale.

Reflux et allergie aux protéines du lait de vache se manifestent par des symptômes similaires, ce qui rend le diagnostic différentiel particulièrement difficile, d’autant plus que le manque de spécificité des signes se traduit par des sous-diagnostics mais aussi des diagnostics en excès, générant la prescription de traitements inutiles plus ou moins agressifs.

Quand le RGO est-il pathologique ? Telle est la question

Le reflux, extériorisé (régurgitations) ou non, est un phénomène physiologique. Le nourrisson ingère quotidiennement 130 mL de lait/kg et une quantité variable d’air, ce qui correspondrait, chez l’adulte, à une ingestion de 8 L de boisson gazeuse par jour, répartis en quatre à six repas de quelques minutes !

Ainsi, le reflux gastro-œsophagien (RGO) physiologique est particulièrement fréquent la première année de vie : il concerne deux tiers des enfants de 4 à 5 mois. La situation s’améliore le plus souvent lors de la diversification alimentaire, ou au plus tard, à l’âge de la marche.

Le RGO devient pathologique lorsqu’il est responsable de symptômes sévères ou de complications (œsophagite ou sténose par exemple). Les signes d’appel sont : faible prise de poids, signes d’œsophagite (refus des biberons avec dysphagie, hématémèse), syndrome de Sandifer (tics d’extension du cou), complications respiratoires ou ORL (infections récidivantes à répétition).

Quels diagnostics différentiels ?

Le principal diagnostic différentiel est l’allergie aux protéines du lait de vache (APLV). Il faut rechercher à l’interrogatoire un terrain familial atopique (de premier degré), une diarrhée chronique avec perte de poids, des lésions cutanées de dermatite atopique.

Par ailleurs, il ne faut pas méconnaître les signes d’alerte : vomissements matinaux et augmentation du périmètre crânien font évoquer une hypertension intracrânienne ; vomissements bilieux et/ou retard de croissance staturo-pondérale, une pathologie digestive organique. Devant ces symptômes, il faut adresser au spécialiste pour des explorations.

Devant un tableau d’œsophagite, la cause la plus fréquente est un RGO pathologique, mais en cas d’inefficacité des IPP il faut penser à des pathologies plus rares comme l’œsophagite mycotique ou à éosinophiles.

Quelle démarche ?

En cas de régurgitation simples (RGO non compliqué du nourrisson), aucune exploration complémentaire n’est recommandée. Seules mesures nécessaires : rassurer les parents, fractionner les biberons, épaissir le lait (les laits antirégurgitations dits « AR » ont fait leurs preuves en diminuant le nombre de régurgitations) ; le positionnement de l’enfant proclive dans le lit est possible, s’il est fait de façon sécurisée (couchage sur le dos, pas de risque de glissement…). Il n’y a de place pour les prokinétiques, les antisécrétoires, les antiacides, les alginates, ni le diméticone. Les probiotiques n’ont pas montré d’efficacité.

En cas de suspicion de RGO pathologique (fig. 1), une fois éliminés les signes d’alerte (v. ci-dessus), on recommande en première intention les mesures hygiénodiététiques (correction des erreurs diététiques, épaississement du lait…). Si elles ne sont pas suffisantes : mettre en place pendant 2 à 4 semaines une éviction des protéines du lait de vache, l’APLV étant le principal diagnostic différentiel : on utilise un hydrolysat de PLV ou une formule d’acides aminés à la place du lait habituel chez les nourrissons sous lait artificiel ; pour ceux allaités de façon exclusive : régime strict d’éviction chez la mère.

En l’absence d’amélioration au bout de 2 à 4 semaines, il faut adresser au gastroentérologue pour envisager des examens complémentaires (PH-métrie, endoscopie œsogastroduodénale [EOGD]). Selon les recos ESPGHAN, en cas de suspicion d’œsophagite, on peut essayer un traitement d’épreuve par IPP (à donner 30 minutes avant le premier repas de la journée). Attention : il faut le réévaluer 1 semaine après, afin de ne pas le poursuivre s’il est inefficace. Si amélioration, on peut le poursuivre pendant 8 semaines au total. Si les symptômes persistent sous IPP ou en cas d’échec de sevrage, une EOGD est indiquée pour identifier des lésions érosives ou des diagnostics différentiels.

Attention : la mucoviscidose, les suites d’une atrésie de l’œsophage ou d’une hernie diaphragmatique et le polyhandicap sont des situations où le reflux est susceptible d’être plus sévère. Une prise en charge spécialisée est donc nécessaire.

IPP : trop prescrits ?

De nombreux nourrissons sont traités par IPP pour des régurgitations fréquentes mais surtout pour de multiples symptômes corrélés parfois à tort avec un RGO : pleurs, wheezing, rhinopharyngite, toux…

Or les IPP n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché avant l’âge de 1 an. Cependant, les recommandations en cours les autorisent quel que soit l’âge (y compris hors AMM) en cas de reflux pathologique prouvé ou d’œsophagite érosive.

Une prescription inutile, qui peut rassurer les parents, n’est pas anodine car les IPP ne sont pas dénués d’effets indésirables : céphalées, troubles du transit, nausées (2 à 7 %). L’hypochlorémie provoquée augmente le risque de gastroentérite aiguë et de pneumopathie. L’utilisation prolongée est corrélée à un risque de néphrite interstitielle aiguë.

Encadre

Quand prescrire une endoscopie œsogastroduodénale ?

La EOGD confirme ou infirme le RGO, recherche des complications et élimine un autre diagnostic. On la demande en cas de :

– signes d’alerte (hémorragie digestive, dysphagie, vomissement bilieux, retard de croissance staturo-pondérale).

– persistance des régurgitations/vomissements après 16 mois ;

– échec du traitement médical (8 semaines).

Pour en savoir plus

Mouterde O. Reflux gastro-œsophagien chez l’enfant.  Rev Prat Med Gen 2022;336(1068);296-8.
Bamberger S. Reflux gastro-œsophagien de l’enfant.  Rev Prat Med Gen 2018;32(998);238-9.
Kalach N. Posologie des IPP et des principaux antibiotiques chez l’enfant.  Rev Prat 2020;70(3);301-4.
Cavasino T, Cherfioui F, Malka A, et al. Allergie aux protéines de lait de vache.  Rev Prat Med Gen 2016;30(958):243-8.
Bellaïche M, Mosca A, Viala J. Reflux gastro-œsophagien.  Société française de pédiatrie, 13 mai 2017.
Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.  JPGN 2018;66(3):516-54.
Gonzalez Ayerbe JI, Hauser B, Salvatore S, et al. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children: from Guidelines to Clinical Practice.  Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2019;22(2):107-21.

Dans cet article

Ce contenu est exclusivement réservé aux abonnés

Une question, un commentaire ?