Le diagnostic de luxation dorsale est alors suspecté. À l’inspection, le doigt est en flexion au niveau de l’articulation de l’IPP (fig. 1). À l’examen clinique, un flessum irréductible de l’IPP est mis en évidence.
Le diagnostic de luxation dorsale avec rupture de la plaque palmaire est confirmé par la radiographie : le cliché de face montre un aspect nuageux en regard de l’IPP (fig. 2) et celui de profil un arrachement ostéopériosté non déplacé (fig. 3).
L’IPP a été immobilisée en légère flexion pendant trois semaines puis par une syndactylie pendant trois nouvelles semaines.
La luxation dorsale de l’articulation interphalangienne proximale (IPP) est fréquente, vue quotidiennement en chirurgie de la main. Elle fait suite à une hyperextension associée à une compression axiale. La deuxième phalange se déplace alors du côté dorsal par rapport à la première phalange. Elle concerne le plus souvent les IPP, plus rarement l’articulation métacarpophalangienne et exceptionnellement l’interphalangienne distale.
La luxation dorsale est plus fréquente que la luxation palmaire. Elle découle de la rupture de la plaque palmaire associée ou non aux deux ligaments latéraux. Elle est généralement autoréduite.
La plaque palmaire est une structure fibrocartilagineuse localisée à la face antérieure de l’IPP (fig. 4). Elle limite son hyperextension. Elle participe aussi à la stabilisation latérale par l’insertion des ligaments latéraux principaux et accessoires sur sa partie distale. Son insertion proximale est arciforme, avec des extrémités nommées « checks reins » ou « freins », s’attachant sur le col de la première phalange. Ce sont eux qui se rétractent, provoquant alors un flessum irréductible. Leurs insertions sont plus résistantes que l’insertion distale sur la base de la deuxième phalange. La plaque palmaire est aussi lésée dans les luxations latérales.
Les entorses et luxations des doigts longs touchent en majorité les hommes jeunes et sont fréquentes lors des activités physiques sollicitant les doigts telles que l’escalade, les sports de contact et de ballon.
La rupture de la plaque palmaire s’étend de l’entorse à la luxation et comprend trois stades : arrachement de la partie moyenne de l’insertion distale, ajout d’un arrachement latérodistal et luxation dorsale de l’IPP.1
L’examen clinique initial est parfois difficile du fait de la douleur et doit être répété si besoin après quarante-huit heures d’immobilisation. La palpation met en évidence une douleur antérieure au niveau de la plaque palmaire et/ou latérale au niveau des ligaments latéraux. À la mobilisation, une instabilité, une hyperlaxité en extension et/ou en latéral doivent être recherchées.
Le diagnostic est radiographique : visualisation d’un aspect nuageux en regard de l’IPP de face et d’un arrachement ostéopériosté de taille variable de la deuxième phalange de profil. L’échographie permet de mettre en évidence la rupture de la plaque palmaire, qui se majore en extension.
Le traitement chirurgical est préconisé en cas de luxation ou subluxation persistante, d’instabilité et d’arrachement osseux important – c’est-à-dire supérieur au tiers de la surface articulaire.2 Il consiste à lever une éventuelle interposition ligamentaire et/ou stabiliser l’articulation. L’immobilisation de l’IPP est alors de deux à trois semaines, puis le protocole rejoint celui de l’entorse.3
En cas d’entorse bénigne, l’immobilisation se fait par syndactylie.
En cas d’entorse grave ou de luxation dorsale sans indication opératoire, une immobilisation limitant l’extension, à type « IPP stop » en légère flexion à 20 °, est préconisée. Cette position permet, en effet, la flexion de l’IPP et laisse l’articulation interphalangienne distale libre. Puis une syndactylie est indiquée pour trois semaines.4,5 En cas de petit fragment osseux antérieur, un contrôle radiographique doit être réalisé régulièrement afin de s’assurer de l’absence de déplacement et de récidive de la luxation. La consolidation du fragment osseux nécessite une immobilisation prolongée de quatre semaines. L’immobilisation et la mobilisation protégée durent quarante-cinq jours au total, délai nécessaire à la cicatrisation ligamentaire : la mobilisation précoce évite l’apparition de raideur, et l’immobilisation permet la bonne cicatrisation des éléments capsuloligamentaires. Ces modalités ont l’avantage de remettre progressivement la plaque palmaire en tension.
En l’absence de traitement précoce, la plaque palmaire peut adhérer à la première phalange (empêchant la flexion de l’IPP) ou peut se rétracter et fixer la raideur en flexion. Souvent, le traitement est négligé ou mis en œuvre tardivement. La principale complication est l’enraidissement en flessum irréductible, la forme prenant l’aspect d’une boutonnière. Ceci est dû à une tendance de la plaque palmaire à cicatriser avec une certaine rétraction. L’évolution vers l’arthrose est alors possible.5,6 Au stade séquellaire, le traitement chirurgical de section des freins est complexe, avec des résultats imprévisibles.
2. Chanussot JC, Danowski RG. Traumatologie du sport. 8e édition. Paris: Elsevier Masson; 2012. p. 168.
3. Rouzaud S, et al. Prise en charge orthopédique des entorses et luxations des interphalangiennes proximales. Les feuillets du GEMMSOR 2004;Trauma-A-6:1-8.
4. Adi M, Liverneaux P, Hidalgo-Diazand JJ, et al. Résultat du traitement conservateur des entorses de la plaque palmaire des IPP des doigts avec ou sans arrachement osseux. Hansur 2016;35(6):436.
5. La médecine du sport. Entorses-luxations des doigts longs. Expressions Santé : 2004. https://www.lamedecinedusport.com
6. Université catholique de Louvain. Entorses et luxations de la main. 2016. https://www.oer.uclouvain.be
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