Sevrage tabagique

Le tabagisme demeure un problème de santé publique majeur, avec plus de 8 millions de morts par an dans le monde, dont 75 000 en France. Il  s’agit de la première cause de mortalité évitable sur notre territoire par cancer, maladies vasculaires et respiratoires, qu’ils soient liés au tabagisme actif ou passif.¹ Depuis juillet 2025, l’inter­diction de fumer dans tous les lieux publics (incluant parcs, plages, arrêts de bus...) renforce la protection de la santé des non-fumeurs.² Les médecins généralistes peuvent intervenir très tôt dans le parcours de soins des patients, avec un repérage précoce et une intervention brève (RPIB)³ lors du recueil des anté­cédents ou lors de consultations dédiées à la prévention. Dans le champ du sevrage du ­tabac, un soutien psychologique associé à un traitement nicotinique de substi­tution (TNS) reste le fondement de la prise en charge de première intention.

Le tabac peut être utilisé sous forme ­inhalée, chiquée, prisée ou vaporisée. ­Cependant, il est majoritairement consommé sous forme de cigarettes. Or elles contiennent plus de 7 000 sub­stances, dont la nicotine, responsable de la dépendance (en stimulant les récepteurs nicotiniques et en agissant sur la voie dopaminergique), le goudron, toxique pour les voies respiratoires, et ­environ 70 substances cancérigènes. Par ailleurs, la combustion incomplète du carbone produit du monoxyde de ­carbone (CO), ce qui favorise les spasmes artériels et la formation de thrombus. Même si la réduction du tabac ou son arrêt temporaire réduit certains risques, notamment en per- et postopératoire, l’objectif doit rester l’abstinence totale de tabac.⁴

À noter que fumer a un effet inducteur enzymatique (CYP1A2), le praticien doit ainsi rester vigilant quant au ralentissement du métabolisme de certains médicaments à l’arrêt du tabac (par exemple la théophylline, la warfarine, l’insuline et certains neuroleptiques).

Les informations médicales sur le tabagisme sont délivrées par le praticien en début de prise en charge afin de permettre ensuite le travail motivationnel.

Le patient passe par différents stades ­motivationnels, en commençant par  la pré-intention – où il n’envisage pas ­l’arrêt –, l’intention – où il a connaissance des risques –, la préparation à l’arrêt, ­l’action, puis la phase de maintien de l’ab­stinence de tabac.⁵

Ainsi, repérer le stade dans lequel se trouve le patient peut aider le praticien à le comprendre et à l’accompagner. Il convient pour le médecin d’user de questions dites « ouvertes » (« quelles ­situations vous incitent à fumer ? »), d’explorer l’ambivalence du patient (« je veux arrêter de fumer, mais la cigarette me permet de souffler au travail ») et de reformuler régulièrement ce qu’il a compris de l’échange avec le patient (« si j’ai bien compris, vous êtes très motivé pour arrêter la cigarette, mais vous craignez de prendre du poids »). Le praticien peut aussi s’appuyer sur une échelle de motivation comme Q-MAT.⁶  

L’élaboration d’une balance décisionnelle en entretien (avantages/inconvénients de fumer, avantages/inconvénients d’arrêter) aide à la prise de conscience du patient et au travail motivationnel. 

De plus, le médecin doit veiller à adopter une attitude « non jugeante » afin de permettre l’alliance thérapeutique.  

Reprendre avec le patient son parcours (âge de début du tabac et son contexte, ­expériences d’arrêt antérieures, modifi­cations de comportement déjà installées) permet, en outre, de mettre en valeur les compétences qu’il a acquises, de renseigner sur les méthodes déjà utilisées et d’identifier les facteurs de reprise du tabac.

Enfin, si le patient a une coaddiction et/ou une comorbidité psychiatrique, il est orienté vers une structure addicto­logique ou adressé à un confrère psychiatre.

Le test de Fagerström quantifie précisément la dépendance physique de 0 à 10. Sa version simplifiée (tableau 1) permet une évaluation rapide du niveau de dépendance en routine, notamment pour les patients dits « gros fumeurs »,⁷ et la première prescription de substituts ­nicotiniques (tableau 2). 

Le praticien évalue la part de la gestion des émotions (« il me faut une cigarette quand je suis stressé »), du plaisir à fumer (« en soirée avec les amis, j’adore prendre une cigarette » ; « j’aime l’odeur du tabac »), l’aide à la concentration (« je prends une cigarette pour réfléchir ») mais aussi la dépendance comporte­mentale (« dès que le téléphone sonne, j’allume une cigarette sans même y penser ») et la gestuelle (« j’ai toujours une ­cigarette à la main »).

Il est nécessaire de rassurer le patient quant à sa capacité à arrêter le tabac ; c’est d’ailleurs à lui de choisir une date d’arrêt. Les consultations doivent être rapprochées en début de sevrage, avec éva­lua­tion du craving (envie de fumer), permettant d’adapter le traitement nicotinique, mais aussi d’élaborer avec le patient des stratégies comportementales (sortir de la pièce, éviter temporairement certaines situations, etc.). 

La mesure du CO peut renforcer l’alliance thérapeutique.

Le médecin doit également considérer l’équilibre alimentaire et l’activité physique du patient, sa qualité de sommeil⁸ et l’informer sur sa disponibilité en cas d’envie de reprise du tabac, afin d’éviter la rechute.

Traitements médicamenteux Les traitements médicamenteux indiqués dans le sevrage tabagique doivent être associés à un accompagnement et sont remboursés sur prescription à hauteur de 65 % par l’Assurance maladie. Le complément peut être pris en charge par les mutuelles. 

Les pharmacies peuvent pratiquer la dispense d’avance de frais sur les traitements nicotiniques de substitution (TNS) ; la délivrance sans prescription reste toujours possible.⁹ 

Les recommandations de la Haute Autorité de santé préconisent d’associer les formes timbres transdermiques (patch) et orales afin d’optimiser les chances ­d’arrêt, et toujours avec un soutien psychologique.^4,10 

Certains TNS peuvent être prescrits dès l’âge de 15 ans, leur contre-indication principale étant l’hypersensibilité à l’un des composants.  

Par ailleurs, l’élimination de la nicotine étant rénale, une adaptation posologique est nécessaire lorsque le patient a une ­insuffisance rénale.

Le patch est à apposer dès le réveil sur une zone de peau saine, ce qui permet de saturer progressivement les récepteurs nicotiniques ; ils délivrent de la nicotine durant seize ou vingt-quatre heures. La colle du patch peut entraîner une ­réaction ­localisée au niveau de la zone concernée (érythème prurigineux) ; dans ce cas, un changement de marque est ­préconisé. Le patch, dont l’effet dure seize heures, permet une fenêtre thérapeutique nocturne, notamment chez la femme enceinte. 

Les substituts nicotiniques oraux agis­sent en quelques minutes par absorption au niveau de la muqueuse buccale. Leurs effets indésirables sont les suivants : irritations, sensations de brûlure digestive, hoquets. Pour une faible dépendance physique ou chez la femme enceinte, les substituts nicotiniques oraux  peuvent être utilisés seuls. Sinon, ils sont toujours associés à un patch. 

Ils agissent sur le craving ponctuel et aident à gérer celui lié à la dépendance psychocomportementale (comme la ­gestuelle).

La prescription est adaptée au niveau de dépendance physique du patient (il est admis qu’une cigarette égale 1 mg de nicotine, voire plus avec le tabac à rouler)[tableau 3].

Par ailleurs, il est nécessaire d’informer le patient sur la conduite à tenir en cas de signe de surdosage ou de sous-dosage (tableau 4). En effet, les signes de manque nico­tinique sont des facteurs de rechute et de prise de poids, pourtant évitables.

D’autres traitements sont disponibles, indiqués en seconde intention : la varénicline et le bupropion. Ils sont tous deux réservés aux adultes et ne doivent pas être prescrits aux femmes enceintes ou allaitantes. Pour ces traitements, le praticien doit prendre connaissance des contre-­indications, des précautions d’emploi et des interactions actualisées (tableau 5).

Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques neuronaux à l’acétylcholine α4β2, la varénicline a aussi un effet antagoniste en présence de nicotine et diminue la stimulation de la voie dopaminergique. 

Sa demi-vie est de vingt-quatre heures et son élimination est rénale. Sa contre-­indication principale est l’allergie et des précautions sont à prendre, notamment en cas d’antécédents de convulsions. Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées, les céphalées et les vomissements. À noter qu’une altération de la vigilance est possible.

L’utilisation de la varénicline peut être envisagée lors d’une forte dépendance nicotinique (score au test de Fagerström supérieur à 7/10). La prescription débute progressivement une à deux semaines avant la date d’arrêt du tabac, la durée ­totale du traitement étant de douze semaines ­(tableau 6). Si le patient est sevré du tabac durant cette période, il est alors possible de renouveler une fois la prescription. L’arrêt doit également être progressif. 

La varénicline est à nouveau disponible en officine depuis juin 2025.

Il s’agit d’un inhibiteur sélectif de la recapture neuronale des catécholamines. Sa demi-vie est de vingt heures ; il est métabolisé par voie hépatique et son élimination est rénale. Les contre-indications, précautions d’emploi et interactions sont nombreuses, rendant sa prescription plus limitée. Le principal effet indésirable, fréquent, est l’insomnie. Une surveillance tensionnelle est aussi conseillée. 

Le traitement débute alors que le patient fume encore ; la date d’arrêt du tabac est à fixer dans les deux premières semaines de traitement. 

En pratique, de J1 à J6, la posologie est de 150 mg/j ; de J7 jusqu’à la fin du traitement, elle est de 150 mg 2 fois/j, avec un intervalle de huit heures au minimum entre les deux prises et à distance du ­coucher. 

La durée du traitement est de sept semaines. Si le patient est sevré du tabac durant cette période, il est alors possible de prolonger pour quinze jours. 

Une décroissance progressive est nécessaire avant l’arrêt.

D’autres approches existent, dont certaines n’ont pas été validées scientifiquement ; il convient d’en informer objectivement le patient. 

la Cigarette électronique comme substitut ?

La cigarette électronique, ou vapoteuse, est définie comme un système élec­tronique de délivrance de la nicotine ­(SEDEN). Ce type de dispositif non médicamenteux est autorisé à la vente uniquement aux adultes, en boutiques dédiées. 

Le liquide utilisé peut contenir diverses substances telles que nicotine (non systématique), eau, glycérine végétale, propy­lène glycol, arômes et parfois formaldéhyde, voire éthanol. L’intérêt majeur du vapotage est l’absence de combustion – donc de production de CO –, d’où une réduction des risques sur le plan vasculaire. 

Une revue systématique de la littérature publiée en 2025 a tenté de montrer que l’usage d’une cigarette électronique avec un liquide contenant de la nicotine serait plus efficace que celui sans nicotine.¹¹ À ce jour, les recommandations sont d’utiliser des traitements médicamenteux sans toutefois décourager un patient déjà utilisateur de la vapoteuse. Le vapotage reste néanmoins déconseillé chez la femme enceinte.^{12, 13}

L’accompagnement ou coaching par la plateforme téléphonique Tabac info service (numéro de téléphone 39 89), l’auto­support internet (https ://www.tabac-info-service.fr), l’application pour smartphone, voire l’aide via les réseaux sociaux sont préconisés.

D’autre approches, notamment de programmes structurés de pleine conscience, pourraient compléter la prise en charge cognitivo-comportementale de patients ayant des comorbidités psychiatriques.¹⁴ Enfin, certains traitements médicamenteux font l’objet d’études, comme aux États-Unis la cytisine,¹⁵ alcaloïde d’origine végétale et agoniste partiel des récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine déjà commercialisé dans certains pays.

L’hypnose, l’auriculothérapie et l’acupuncture ne sont pas validées sur le plan scientifique pour le sevrage du tabac, ­information qu’il convient de mentionner au patient.⁵