Dans cet article

Ce contenu est exclusivement réservé aux abonnés

Quand s’inquiéter ?

Une situation de sévices à l’enfant doit être suspectée devant des lésions cutanées suspectes ou de localisations inhabituelles, un comportement craintif ou au contraire désinhibé de l’enfant, une méfiance de la famille, un retard de recours aux soins, une anamnèse discordante avec les signes cliniques constatés ou changeante au fil de l’interrogatoire, un retard staturo-pondéral, des signes carentiels, une hygiène corporelle altérée, un retard psychomoteur, des troubles du comportement, une déscolarisation… La Haute Autorité de santé a publié une « fiche mémo » pour aider le clinicien dans ce repérage.1

Signes cliniques cutanés évocateurs de maltraitance

Dans un contexte évocateur à l’anamnèse, le type et la localisation des lésions cutanées doivent alerter sur une éventuelle maltraitance.
 

Par le type des lésions

Certaines lésions dermatologiques sont particulièrement suspectes :
- ecchymoses, notamment bilatérales, situées au niveau des zones proéminentes ou couvertes du corps, ne siégeant pas uniquement sur les jambes, d’âges différents ou multiples, et prenant parfois la forme de l’objet contondant : par exemple, linéaires en cas de coup de ceinture ou de fouet. L’ecchymose est à différencier de la tache ardoisée ou mongoloïde de l’enfant de phototype foncé, qui est une lésion pigmentée congénitale dont le siège de prédilection est la région lombosacrée ;
- brûlures à bords nets en gants ou en chaussettes, typiques d’immersion dans un liquide chaud ; par contact, reproduisant la forme de l’agent en cause (fer à repasser, cigarette...) ; en éclaboussures, traduisant la projection de liquide bouillant ; ou circulaires, évoquant une contention par liens des chevilles ou des poignets ;
- purpura localisé par pincement, typiquement du pavillon des oreilles, des joues, des organes génitaux ; sur le visage après des gifles appuyées ; ou par strangulation au niveau du cou ;
- griffures, morsures, alopécie par traction, engelures des extrémités, ulcérations ou fissures génitales…
 

Par leur localisation

Certaines localisations sont particulièrement suspectes chez l’enfant, même s’il a acquis une motricité : les zones non exposées comme l’abdomen, la face interne des cuisses les organes génitaux externes ; le visage et notamment les joues, les oreilles et le cou.2
Chez le nourrisson qui ne se déplace pas encore, toute lésion cutanée inhabituelle mérite un interrogatoire poussé et un examen médical, quelle que soit la localisation.

Négligence : quand y penser ?

Une hygiène corporelle altérée avec surinfections bactériennes, un retard staturo-pondéral, des signes carentiels, un retard psychomoteur, des troubles du comportement ou une déscolarisation doivent faire évoquer une négligence de soins.

Sévices sexuels : pas toujours visibles

Les signes de sévices sexuels, comme des ulcérations des muqueuses, des lésions hyménéales, des fissures ou béances anales, des condylomes anogénitaux (encadré) peuvent être isolés ou associés à d’autres signes de violence physique. Ces derniers sont habituellement absents quand les sévices sexuels sont pratiqués par un adulte connu de l’enfant.

Comment réagir ?

Le médecin est tenu de porter assistance à un mineur en danger en tant que citoyen (article 434-3 du code pénal) et par sa profession (articles 43 et 44 du code de déontologie médicale). Pour cela, il est délié du secret médical (article 226-14 du code pénal).

En dehors des situations d’urgence

Le médecin n’a pas à rester seul devant une telle situation. Une réflexion collégiale peut être menée avec les confrères du service de la Protection maternelle et infantile (PMI) et/ou de la médecine scolaire. La cellule départementale de recueil, d’évaluation et de traitement des informations préoccupantes (CRIP)3 a également un rôle de conseil pour les professionnels dans le doute à propos de la situation d’un enfant.Depuis la loi du 14 mars 2016 (alinéa complétant l’article L. 221-2), « un médecin référent protection de l’enfance est désigné » au sein d’un service de chaque département. « Il est chargé d’organiser les modalités de travail régulier et les coordinations nécessaires entre les services départementaux et la CRIP, d’une part, et les médecins libéraux et hospitaliers ainsi que les médecins de santé scolaire du département, d’autre part, dans des conditions définies par décret. » Ce médecin travaille le plus souvent au sein même de la CRIP.À l’issue de cette réflexion partagée, le clinicien peut être amené à transmettre une information préoccupante (IP) à la CRIP par fax, mail et/ou courrier, rapportant les éléments, y compris d’ordre médical, qui lui font craindre qu’un mineur se trouve en situation de danger ou à risque de maltraitance. Il s’agit de rester factuel : constatation et description des lésions sans interprétation sur leur origine, avec utilisation éventuelle du mode conditionnel, et sans dénonciation de personne.
Ces transmissions se font en transparence avec les représentants légaux du mineur, sauf intérêt contraire de l’enfant.

En cas de danger immédiat ou avéré

Dans certaines situations, une hospitalisation immédiate, éventuellement par le Samu, est requise : chez le nourrisson, en cas de risque médical important voire vital, en cas de maltraitance physique, psychologique ou d’abus sexuels avérés nécessitant de protéger immédiatement l’enfant et de l’extraire du milieu maltraitant.
Il est impératif de prévenir le senior des urgences et de s’assurer de la venue effective de l’enfant. Le procureur de la République doit être informé par téléphone, le plus souvent par l’intermédiaire de la CRIP, et un signalement lui être adressé, généralement par les membres de l’équipe hospitalière. L’hospitalisation permet de réaliser des investigations exhaustives.

Sévices sexuels

L’enfant doit être hospitalisé en cas d’agression supposée intrafamiliale, lorsque l’agresseur présumé vit sous le même toit que la victime, en cas de signes évoquant une infection génitale, ou si le retentissement émotionnel sur l’enfant ou sur son entourage apparaît majeur.4
La prise en charge est alors plurielle. Il s’agit de faire des prélèvements bactériologiques et virologiques à la recherche d’infections sexuellement transmissibles, d’assurer une prise en charge psychologique et de réaliser une enquête sociale, voire de police.
L’examen clinique génital de l’enfant doit être réalisé par un professionnel exercé, le plus souvent un médecin légiste en contexte de réquisition, et ­– dans la mesure du possible – ne doit pas être répété.

Encadre

Condylomes génitaux de l’enfant : une contamination sexuelle rare, mais à envisager

Les condylomes génitaux sont des verrues bénignes dues à des papillomavirus à bas risque oncogène.

Chez l’adolescent, le mode de transmission est le plus souvent sexuel, mais chez l’enfant, dans plus de 90 % des cas, la contamination est manuportée à partir de verrues vulgaires de l’enfant ou de son entourage, ou de linges domestiques souillés.

Chez le nourrisson, les condylomes peuvent également être secondaires à une infection materno-fœtale.

En cas de doute ou de sévice suspecté, une hospitalisation est nécessaire pour réaliser un bilan à la recherche d’autres localisations (examen gynécologique et anuscopie), et des prélèvements bactériologiques et virologiques en quête d’autres infections sexuelles, ainsi que pour assurer une prise en charge psychologique et organiser une enquête sociale.

En l’absence de retentissement, l’abstention thérapeutique peut être envisagée en raison de la régression spontanée des lésions. En cas de symptômes ou de gêne esthétique, un traitement local est proposé en fonction de l’âge et de la profusion de l’atteinte : cryothérapie en cas de condylomes peu nombreux ou, chez les adolescents, vaseline salicylée, imiquimod, destruction au laser ou chirurgie sous anesthésie générale en cas de condylomes profus.

Le mode de contamination par voie sexuelle est rare mais reste possible. Il convient donc de toujours se poser la question des sévices sexuels en étant à l’écoute de l’enfant (dénonciation spontanée d’une agression sexuelle, troubles du comportement, plaintes somatiques) et de rechercher d’autres signes éventuels de maltraitance.

Références

1. HAS. Fiche mémo. Maltraitance chez l’enfant : repérage et conduite à tenir. Juillet 2017. Disponible sur : https://bit.ly/3kzn35h
2. Balençon M, SFPML. Repérage des situations de violence chez les enfants et les adolescents en sortie de confinement. Rev Prat 2020;70(7);765-8.
3. Ministère des Solidarités et de la Santé. Coordonnées CRIP de France. Disponible sur : https://bit.ly/3ELqIov
4. Rey-Salmon C, Messerschmitt P. Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile. Rev Prat 2003;53(10):1121-7.