Les malformations vasculaires sont multiples et s’intègrent dans la classification ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies).Elles se répartissent en tumeurs vasculaires bénignes (hémangiomes...), agressives localement (sarcome de Kaposi) ou malignes (angiosarcome) et en malformations vasculaires veineuses, capillaires, artérielles ou lymphatiques. Cette classification facilite le diagnostic et le traitement des malformations selon leur composante vasculaire prédominante, leur flux (lent ou rapide) et leur nature familiale ou sporadique.La plupart des malformations vasculaires sont sporadiques et habituellement uniques, solitaires et larges, mais d’autres sont héréditaires multifocales, de petite taille et s’installent au cours de la vie. Les mutations génétiques apparaissent dans les cellules endothéliales pendant l’embryogenèse. Les mutations germinales et somatiques dans les gènes TEK, PIK3CA, RASA1 et EPHB4 sont fréquemment retrouvées dans des malformations spécifiques et conduisent à une prolifération anormale des cellules endothéliales et à des anomalies de la morphogenèse vasculaire. L’analyse des voies de signalisation PI3K-AKT-mTOR et RAS-MAPK-ERK ont permis de mieux comprendre la physiopathologie de ces affections et de proposer des thérapeutiques ciblées. Le mécanisme du « double hit » comportant une mutation germinale héréditaire sur le premier allèle et une mutation somatique du même gène sur le second explique le polymorphisme clinique.Outre les techniques classiques comme la sclérothérapie, les embolisations ou la chirurgie, ces avancées ont permis de proposer des thérapies fondées sur des inhibiteurs moléculaires de mTOR, de PIK3CA et de MEK ciblant les mutations spécifiques dont certaines sont partagées avec l’oncologie. Les traitements ciblés comme le sirolimus ou l’alpélisib dans les malformations à bas débit et le tramétinib ou le thalidomide dans les malformations à haut débit améliorent l’efficacité des traitements interventionnels.Les malformations vasculaires partagent certaines caractéristiques biologiques avec les tumeurs malignes comportant des anomalies des voies de prolifération, telles que PI3K-AKT-mTOR et RAS-MAPK-ERK. Toutefois, contrairement aux tumeurs, elles ne présentent pas d’atypies histologiques, de mitoses anormales ou de prolifération cellulaire rapide. Enfin, les malformations vasculaires sont liées à des mutations germinales et somatiques spécifiques au tissu alors que les cancers dépendent de mutations acquises influencées par des facteurs environnementaux. Cette distinction explique que les traitements puissent être similaires dans certains cas, mais que les approches thérapeutiques restent différentes. En effet, les patients atteints de malformations vasculaires sont souvent plus jeunes et les effets indésirables sévères doivent être évités.
Anne Dompmartin, service de dermatologie, CHU Caen Normandie, Caen, France
22 avril 2025