Malgré les critiques initiales, la publication dans The Lancet des résultats intermédiaires d’un essai de phase III du vaccin Sputnik a surpris (positivement) le monde entier. Il se fonde sur l’utilisation de deux vecteurs adénoviraux. Des stratégies de combinaison de différents vaccins sont actuellement envisagées… Explications.

 

La plupart des vaccins contre les coronavirus sont administrés en deux injections : une dose initiale suivie d’un « boost » pour stimuler les cellules mémoires et amplifier la réponse immune. Sputnik V, aussi appelé Gam-COVID-Vac, est composé d’un adénovirus recombinant, comme le vaccin d’AstraZeneca. Mais, à la différence de ce dernier, deux vecteurs différents sont injectés : l’adénovirus 26 (Ad26) lors de la première dose, puis l’adénovirus 5 (Ad5) lors de la deuxième, tous deux exprimant la protéine Spike du SARS-CoV-2. Pourquoi cette approche ?

Petit rappel du mécanisme : les vecteurs sont des adénovirus modifiés qui pénètrent dans les cellules, expriment la protéine de surface du coronavirus, mais ne peuvent pas continuer le cycle viral normal en se répliquant. Les adénovirus recombinants ont été largement utilisés comme vecteurs de vaccins, car ils peuvent accueillir de larges séquences génétiques et, bien qu’incapables de se répliquer, ils sont capables de déclencher une réponse immune innée, même en l’absence d’adjuvant. Cependant, la première injection (« prime ») peut provoquer une réponse contre le vecteur, qui peut atténuer, lors du « boost » (2e injection) la réponse contre la protéine Spike du SARS-CoV-2, donc l’effet du vaccin. L’approche de combiner deux vecteurs différents, permettant d’éviter cette problématique d’immunité antivectorielle, a déjà été utilisée par le même centre de recherche (Gamaleya, Moscou) pour le développement d’un vaccin contre Ebola. Si sa conservation à long terme et sa distribution se font à -18 °C, Sputnik peut être conservé entre 2 et 8 °C. Présenté sous forme liquide, il doit être administré par voie intramusculaire, en deux injections séparées de 21 jours

Qu’en est-il des données publiées sur le vaccin Sputnik V ? Cet essai de phase III randomisé contre placebo, mené dans 25 hôpitaux et polycliniques de Moscou, inclut plus de 20 000 participants âgés de 18 ans et plus, dont 60 % d’hommes. Un quart des participants avaient des comorbidités (diabète, hypertension artérielle, maladie cardiaque ischémique, obésité). Environ 90 % de ces patients avaient reçu les deux doses au moment de cette analyse intermédiaire.

À partir de 21 jours après la première dose de vaccin (soit le jour de la 2dose), 16 (0,1 %) des 14 964 participants du groupe vaccin et 62 (1,3 %) des 4 902 sujets du groupe placebo ont eu la Covid-19 (forme symptomatique). L’efficacité du vaccin était donc excellente, meilleure que celles obtenues avec les autres vaccins à adénovirus recombinants (AstraZeneca et Janssen/J&J) : 91,6 % pour les formes symptomatiques à partir de 21 jours après la première dose de vaccin. Ce résultat est particulièrement encourageant, d’autant plus que cette protection a concerné toutes les tranches d’âge, y compris les personnes de plus de 60 ans (2 000 sujets > 60 ans inclus, contrairement à l’essai d’AstraZeneca qui en avait inclus moins de 500, d’où son rejet par l’Allemagne, l’Italie et la France pour vacciner les personnes âgées). 

Quelques bémols quand même : les cas d’infections asymptomatiques n’étaient pas comptabilisés, aucune donnée d’efficacité sur les virus variants n’est publiée. Compte tenu de cette bonne performance, au moins dans la prévention des formes symptomatiques modérées à sévères, ce vaccin semble donc avoir toute sa place dans la lutte contre la Covid-19. Depuis cette publication, l’Allemagne s’est officiellement proposée pour aider les Russes à préparer le dossier d’homologation auprès de l’Agence européenne des médicaments. 

De plus, l’université d’Oxford a déclaré qu’elle testerait une combinaison de son vaccin avec le vaccin russe (une première injection avec celui d’AstraZeneca puis la dose « boost » avec l’autre vaccin).

La possibilité de combiner différents vaccins de cette façon (on parle d’un « prime-boost » hétérologue) a un double enjeu. D’une part, elle pourrait rendre les programmes de vaccination plus flexibles, en accélérant le processus et réduisant l’impact sur la chaîne d’approvisionnement. D’autre part, certains chercheurs pensent que l’injection successive de deux vaccins différents pourrait renforcer les réponses immunitaires en exploitant les meilleures caractéristiques de chacun. Cela serait particulièrement intéressant vis-à-vis de la circulation de variants qui semblent partiellement résistants à certains types de réponses immunes. Par exemple, les vaccins à ARN sont capables de générer de puissantes réponses humorales (anticorps neutralisants) contre le SARS-CoV-2, mais ils ne semblent pas aussi efficaces que le vaccin AstraZeneca/Oxford pour stimuler les cellules T CD4 + et CD8 + (capables de détruire les cellules infectées par le virus).

Or, une étude chez la souris publiée en preprint le 29 janvier suggère qu’une réponse immunitaire renforcée est possible : l’injection d’un vaccin à ARN contre le SARS-CoV-2 puis du vaccin AstraZeneca induit une meilleure réponse cellulaire T CD8 + que l’un ou l’autre vaccin administré seul.

L’université d’Oxford a lancé un essai dans ce sens le 4 février, l’objectif étant de tester l’injection d’une dose d’AstraZeneca suivie d’une dose de vaccin Pfizer chez 820 personnes, avec deux schémas posologiques : soit 4 semaines d’intervalle entre les deux injections, soit 12 semaines. L’injection d’un vaccin AstraZeneca puis d’un vaccin à base de protéines (type Novavax) serait également envisageable... Une « nouvelle frontière » vaccinale est-elle en passe d’être franchie ?

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien

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