Stress post-traumatique : une fiche pour les MG

Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) est un trouble psychiatrique sévère apparaissant dans les suites d’un événement potentiellement traumatogène, classiquement défini comme une confrontation inopinée avec le réel de la mort (le plus souvent des événements soudains et imprévus qui confrontent à une menace pour la vie ou l’intégrité physique, mais aussi d’autres situations plus chroniques, comme les agressions sexuelles et les maltraitances), par exemple :

• accidents graves, attentats ;
• violences physiques et sexuelles ;
• maltraitance, y compris violences intrafamiliales ou conjugales ;
• exposition à un traumatisme lié au travail ;
• traumatismes liés à des problèmes de santé graves ou à des expériences d’accouchement (par exemple, admission en soins intensifs ou décès néonatal) ;
• guerre, conflit, torture ;
• parcours migratoire ;
• deuil.

Après la survenue de l’événement, un état de stress aigu peut survenir, défini comme un ensemble de manifestations  - émotionnelles, somatiques, cognitives, comportementales, telles que souvenirs intrusifs, cauchemars, signes d’anxiété, état confusionnel, émotions négatives, etc. - présentes jusqu’à J30 ; le TSPT est défini par la présence de ces manifestations pendant une durée supérieure à 1 mois (la présence ou l’absence de symptômes de stress aigu n’est pas prédictive de l’évolution vers un TSPT).

Le TSPT peut se chroniciser (> 3 mois), mais aussi apparaître de façon retardée (6 mois après l’événement). Une forme dite complexe peut survenir lorsqu’un événement traumatisant dure longtemps ou se répète sans que la personne puisse fuir ni se protéger (violences sexuelles, maltraitances, guerres, tortures…).

Ce trouble a des répercussions sur le fonctionnement social, familial et professionnel, engendrant des difficultés souvent handicapantes (stress, chute de l’estime personnelle, développement d’une mentalité de résignation…).

Le manque de connaissances sur la spécificité du TSPT fait qu’il est souvent sous-diagnostiqué. Or une prise en charge rapide après le traumatisme permet de limiter le risque de chronicisation – qui est fréquente, de même que les comorbidités (dépression caractérisée, addictions, suicidalité).

Le médecin généraliste joue un rôle fondamental de dépistage et d’orientation, car de nombreuses personnes souffrant de TSPT ne cherchent pas d’aide spécialisée (sentiment de honte, de culpabilité, évitement).

Trois catégories de symptômes principaux caractérisent ce trouble :

• reviviscences de l’expérience traumatique, qui en sont le signe pathognomonique : souvenirs intrusifs de l’événement, cauchemars, flash-backs, etc. ;
• évitement des indices évocateurs de l’expérience traumatique (pensées, sentiments, endroits, personnes, activités, etc., susceptibles de la rappeler) ;
• état d’alerteet perception persistante d’une menace : hypervigilance, réaction de sursaut exagérée, difficultés de concentration, irritabilité, etc.

Troubles cognitifs et émotions négatives en font aussi partie, selon la définition du DSM-V.

En population générale, la prévalence vie entière du TSPT peut aller jusqu’à 6 % ; les femmes sont plus touchées que les hommes. Pour certaines personnes plus à risque (migrations, précarité sociale…), il convient d’être particulièrement attentif.

Chez les enfants et adolescents, tout changement dans le comportement après une confrontation à un événement traumatogène doit alerter. Le médecin peut interroger directement et/ou séparément l’enfant (si possible, ne pas se fier uniquement aux parents ou à la personne qui s’occupe de l’enfant). Dans cette population, d’autres signes peuvent s’ajouter à ceux cités précédemment :

• énurésie ;
• régression dans son comportement ;
• désintérêt des activités qui lui plaisaient auparavant ;
• perte ou augmentation de l’appétit ;
• attitudes de repli ou au contraire davantage d’agressivité.

Le médecin traitant peut, tout d’abord,rassurer (les blessures psychiques sont réelles mais il y a des solutions pour aller mieux et améliorer sa qualité de vie) puis discuter avec le patient des symptômes et des possibilités de traitements disponibles : psychothérapie en 1^re ligne - l’efficacité des TCC centrées sur le traumatisme et de l’EMDR est bien démontrée ; antidépresseurs ISRS lorsque la psychothérapie est peu efficace ou refusée par le patient, et en cas de dépression caractérisée associée ; attention : les benzodiazépines ne sont jamais indiquées en traitement de fond. Les thérapies s’adaptent à l’événement traumatique et au patient (son histoire, son quotidien, sa situation financière).

Il faut aussi diagnostiquer les comorbidités (dépressions, addictions…) et les prendre en charge car elles peuvent compliquer le TSPT. Prévenir le patient d’être vigilant sur le thérapeute qu’il choisira (celui-ci doit bien disposer d’un numéro Adeli ou RPPS) et d’inclure les proches dans les explications (une personne atteinte de TSPT peut souffrir de troubles de l’attention et a besoin du soutien et de la compréhension de son entourage).

Enfin, le médecin traitant joue un rôle fondamental d’orientation :

• adresser vers le spécialiste (adressage circonstancié vers les Centres régionaux du psychotraumatisme ou vers un autre professionnel de santé mentale) ;
• veiller au partage efficace des informations entre tous les professionnels de la prise en charge ;
• établir des liens avec d’autres parcours de soins, y compris pour les besoins de santé physique ;
• recontacter le patient : une personne atteinte de TSPT peut ressentir de l’appréhension, de l’anxiété ou de la honte, pouvant la conduire à éviter le traitement ou croire qu’il est vain, ou rencontrer des difficultés à instaurer un lien de confiance.

Le site psychiaclic.fr regorge de ressources pour une aide diagnostique et thérapeutique en psychiatrie à l’intention des MG : informations détaillées sur le TSPT, diagnostics différentiels, questionnaires, scores, conduite à tenir...