Surdiagnostic des cancers : un risque réel, souvent mal compris

Le surdiagnostic désigne la découverte d’un cancer chez une personne asymptomatique, alors que ce cancer ne serait jamais devenu symptomatique au cours de sa vie. Ceci se produit quand le cancer progresse suffisamment lentement ou ne progresse pas du tout, voire régresse spontanément (fig. 1).

La possibilité de surdiagnostic du cancer de la prostate a été montrée en 1934 par Arnold Rich,¹ médecin à l’hôpital Johns Hopkins. Ce dernier a étudié le résultat de l’examen autopsique de la prostate de 292 hommes décédés de causes diverses et a découvert qu’il était très fréquent d’y trouver des cellules cancéreuses, et que cette fréquence augmentait avec l’âge. Cet article, devenu historique, a été republié en 2007. Une autre étude souvent citée a confirmé cette observation en faisant un examen plus approfondi des prostates, concluant qu’environ 30 % des hommes de 30 ans et 80 % des hommes de 80 ans avaient des cellules cancéreuses prostatiques.² C’est la discordance entre le nombre de décès par cancer de la prostate dans la population générale et le nombre de cancers retrouvés dans l’étude qui démontre l’importance du surdiagnostic.

Ainsi, les études autopsiques soulignent l’existence d’une population importante d’hommes ayant un cancer destiné à rester latent au niveau de leur prostate.

Dans une étude récente décrivant les résultats de 800 000 autopsies réalisées au Japon entre 1986 et 2023,³ les cancers de la prostate étaient huit fois plus fréquents parmi les cancers découverts à l’autopsie que parmi les cancers diagnostiqués chez les hommes de leur vivant.

Le problème du surdiagnostic dans ce cancer est devenu crucial avec la découverte en 1970 de l’antigène spécifique de la prostate (PSA pour Prostate specific antigen). Le dépistage par dosage du PSA a alors été de plus en plus utilisé, détectant des cancers chez des hommes qui, sans cela, n’auraient peut-être jamais reçu de diagnostic. En 2010, le professeur Richard Ablin, inventeur de ce test, a écrit dans un article du New York Times :⁴« Je n’aurais jamais imaginé que ma découverte, il y a quarante ans, conduirait à un tel désastre en matière de santé publique, motivé par le profit. La communauté médicale doit faire face à la réalité et mettre fin à l’utilisation inappropriée du dépistage par dosage du PSA. Cela permettrait d’économiser des milliards de dollars et d’épargner à des millions d’hommes des traitements inutiles et invalidants ». Les traitements ont en effet des effets indésirables (risque d’impuissance et/ou d’incontinence notamment).^5,6

Le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA dans la population sans symptômes ni facteur de risque n’est aujourd’hui pas recommandé, mais il est encore trop largement pratiqué.

Comme pour la prostate, des autopsies systématiques de personnes décédées sans pathologie de la thyroïde identifiée montrent la grande fréquence des cancers de la thyroïde à l’état latent. Dans l’étude japonaise citée précédemment, le pourcentage de cancers de la thyroïde parmi les cancers trouvés à l’autopsie était 8 à 12 fois supérieur à celui de l’ensemble des cancers diagnostiqués de leur vivant chez les hommes et chez les femmes, respectivement (fig. 2a et 2b).

La cause est l’introduction successive de nouvelles techniques d’exploration : palpation cervicale plus fréquente, échographie, ponction à l’aiguille fine pour cytologie, examen Doppler des vaisseaux du cou, puis tomographie par émission de positons et imagerie par résonance magnétique.

Un recensement antérieur d’études d’autopsies systématiques a montré que la prévalence du cancer latent de la thyroïde n’était pas plus importante chez les femmes que chez les hommes, pourtant ce cancer est découvert beaucoup plus fréquemment dans la population féminine.⁷ Or, les femmes en bonne santé consultent les médecins beaucoup plus souvent que les hommes, en raison de la contraception, des grossesses, du suivi médical des enfants et de la ménopause ; elles sont donc beaucoup plus exposées à une recherche de cancer de la thyroïde. C’est en Corée du Sud que les femmes ont la plus longue espérance de vie, mais c’est aussi dans ce pays que l’épidémie de cancer de la thyroïde est la plus importante.

Le surdiagnostic de cancer du rein est moins fréquent que celui des cancers de la prostate et de la thyroïde, mais il est bien réel. Dans l’étude japonaise incluant les 800 000 autopsies, la proportion de cancers du rein parmi les cancers trouvés à l’autopsie était 2 à 3 fois supérieure au pourcentage de cancers du rein parmi l’ensemble des cancers diagnostiqués de leur vivant, respectivement chez les hommes et chez les femmes (fig. 2).

L’existence de réservoirs de cancers de la prostate, de la thyroïde et du rein destinés à rester latents est aujourd’hui indiscutable. L’étude japonaise n’observe aucun surdiagnostic de cancer du sein. Or, l’estimation de cette fréquence fait l’objet d’un débat, les opposants au dépistage du cancer du sein avançant des estimations très élevées^9,10 qui sont contestées.^11,12

Il ne faut pas confondre surdiagnostic et faux positif. Un examen de dépistage donne un résultat faux positif quand il détecte une anomalie qui, après vérification, s’avère non cancéreuse. Une mammographie anormale qui se révèle non cancéreuse après des examens complémentaires est un faux positif de la mammographie.

Dans un article récent,⁸ on peut lire : « L’arrivée du dosage du PSA dans la prise en charge du cancer de la prostate a révolutionné les pratiques du dépistage. Cependant, en raison d’une spécificité relativement faible, le PSA favoriserait le surdiagnostic de cancers indolents et la mise en œuvre d’examens complémentaires et/ou de traitements responsables d’effets secondaires évitables ». Le terme de spécificité est ici utilisé à tort : un examen qui est peu spécifique conduit à de nombreux faux positifs, alors que les cancers de la prostate détectés après dosage du PSA sont de vrais cancers, et non des faux positifs. Et l’emploi du conditionnel – « le PSA favoriserait le surdiagnostic » – montre le peu de conviction des auteurs.

Par ailleurs, le surdiagnostic n’est pas un biais. C’est un vrai cancer. Il y a un biais quand la réponse à une question est systématiquement fausse. Par exemple, si on estimait le nombre des naissances en dénombrant les accouchements, on commettrait une erreur systématique à cause des naissances multiples. De même, certains auteurs parlent de « biais de surveillance », mais la surveillance n’introduit pas de biais.

Penser que le surtraitement serait la seule conséquence négative du surdiagnostic est aussi erroné. La prise de conscience de la fréquence des cancers de la prostate et des cancers papillaires de la thyroïde destinés à rester latents a certes entraîné un changement dans leur prise en charge : ceux qui sont très localisés et sans caractéristiques de gravité peuvent être simplement surveillés, les traitements étant réservés aux cas qui progressent. Mais un diagnostic de cancer suivi d’une surveillance régulière reste une grande source d’anxiété ; ainsi, même en l’absence de surtraitement, le surdiagnostic reste problématique pour les patients.

Enfin, une autre erreur est le fait d’interpréter l’amélioration de la survie due au surdiagnostic comme une preuve de l’utilité d’un dépistage. En détectant des cancers qui ne seraient jamais devenus symptomatiques, le surdiagnostic entraîne mécaniquement une augmentation de la survie après diagnostic. Ainsi, pour le cancer de la prostate, le rapport entre l'incidence et la mortalité a été multiplié par près de 4 entre 1990 et 2006 (fig. 3), ce qui a été interprété à tort comme un effet bénéfique du dépistage. Il en est de même pour le cancer de la thyroïde : le rapport entre l’incidence et la mortalité a été multiplié par 6 entre 1990 et 2013 chez les hommes, et par 7 entre 1990 et 2016 chez les femmes (fig. 3).

Le surdiagnostic est un problème réel et complexe, qui n’est pas toujours bien compris. Il donne lieu à des interprétations et à des estimations erronées. Les études autopsiques sont le meilleur moyen de le mettre en évidence. L’étude japonaise récente montre l’importance du potentiel de surdiagnostic des cancers de la prostate et de la thyroïde, et dans une moindre mesure du cancer du rein. Cette étude sous-estime toutefois la fréquence des cancers latents, car elle repose sur des autopsies systématiques faites au Japon entre 1986 et 2023, au cours desquelles les différents organes étaient examinés de manière relativement sommaire. Ceci explique par exemple qu’on ait trouvé beaucoup moins de cancers de la prostate que dans l’étude de Sakr et al.,² où 12 coupes de chaque prostate avaient été examinées.