La prévention de la toxoplasmose congénitale impose un dépistage sérologique qui doit être prescrit le plus tôt possible au cours de la grossesse et, en fonction du résultat, une conduite à tenir qui vient d’être récemment précisée.
La toxoplasmose est une parasitose due à Toxoplasma gondii, protozoaire cosmopolite découvert simultanément en 1908 par Charles Nicolle et Louis Manceaux à l’institut Pasteur de Tunis et Alfonso Splendore au Brésil. En cas de contamination post-natale, c’est une pathologie habituellement asymptomatique ou bénigne, hormis chez les immuno- déprimés ou dans les cas dus à des génotypes atypiques, en particulier amazoniens. En cas de primo-infection chez une femme enceinte, le risque est celui de la transmission à l’enfant, chez qui la toxoplasmose congénitale peut être grave. C’est cette occurrence qui explique les dispositions légales mises en place en France dans le cadre d’un programme national de prévention qui repose sur le dépistage sérologique de la femme enceinte. Les modalités de ce dépistage sont modifiées par la révision de la nomenclature parue au Journal officiel du 11 janvier 2019.

Rappels de la législation et de la nomenclature

Depuis la suppression du certificat prénuptial en 2008, les examens médi- caux obligatoires chez la femme enceinte sont précisés par l’article R. 2122 du code de santé publique. L’article R. 2122-2 prévoit que la sérologie de la toxoplasmose doit être faite lors du premier examen prénatal (au cours du premier trimestre de la grossesse) en l’absence de résultats écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise. La sérologie est ensuite répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l’immunité n’est pas acquise. Ces examens, pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie si la déclaration de grossesse a été effectuée, sont inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale dont la nouvelle version, applicable au 1er février 2019 et qui suit les recommandations du Centre national de référence de la toxoplasmose,1 prévoit :
– un dépistage initial avec identification et titrage d’au moins deux isotypes différents d’immunoglobulines (dont les immunoglobulines [Ig] de type G) par au moins deux techniques différentes. La réglementation en vigueur prévoit l’expression du titre d’IgG en unités internationales par millilitres (UI/mL) ;
– un deuxième prélèvement pour confirmation ou étude de la cinétique des IgG à réaliser dans les cas suivants :
➞ lors d’une suspicion d’infection toxoplasmique aiguë (ou suspicion de toxoplasmose congénitale). Ce nouveau sérum doit être prélevé à 2 ou 3 semaines d’intervalle et titré en parallèle du premier au cours d’une même série avec la même technique,
➞ pour la confirmation de la présence d’IgG à la suite d’une première détermination chez la femme enceinte. Ce contrôle est destiné à s’affranchir d’une éventuelle erreur pré-analytique (erreur d’identification des prélèvements) ou d’un cas exceptionnel de séroconversion sans IgM ;
– un test de confirmation par immuno-­empreinte (western-blot) en présence de résultats équivoques d’IgG anti- Toxoplasma ;
– un test de confirmation des IgM sur un nouveau prélèvement et par une technique différente en cas de résultats équivoques ou positifs lors du dépistage initial ;
– chez la femme enceinte, la mesure de l’indice d’avidité des IgG (v. encadré) sur le sérum initial pour dater l’infection lors d’une suspicion d’infection récente si les IgM ont été confirmées par une seconde technique.
Il est clairement spécifié dans cette nouvelle version de la nomenclature que le suivi mensuel des femmes enceintes séronégatives, prévu par la réglementation en vigueur, doit aller jusqu’à un dernier prélèvement 2 à 4 semaines après l’accouchement, pour ne pas méconnaître une contamination de l’extrême fin de grossesse, le prélèvement à l’accouchement pouvant tomber dans la fenêtre sérologique.
En cas de difficultés d’interprétation de la sérologie il est recommandé d’adresser les sérums à un des laboratoires experts du réseau du Centre national de référence* (CNR) de la toxoplasmose.

Éléments de base pour l’interprétation de la sérologie toxoplasmose

Lors d’une primo-infection, les IgM apparaissent les premières, à la fin de la première semaine de l’infection. Les IgG sont détectables 1 à 3 semaines après l’apparition des IgM ; leur titre va s’élever pour atteindre un plateau dans un délai de 2 à 3 mois, la cinétique pouvant varier un peu selon les patients et les techniques utilisées. Le titre des IgG va ensuite redescendre lentement pour se maintenir à un titre résiduel toute la vie du patient. Les règles générales d’interprétation de la sérologie sont résumées sur la figure ci-dessus. Cette théorie simple se heurte en pratique courante à quelques difficultés.

Diagnostic de la séroconversion

C’est l’apparition des IgG, le plus souvent en présence d’IgM, qui fait la séroconversion. La méthode la plus sensible et la plus précoce pour son diagnostic est le western-blot IgG,2...

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