Syndrome de la douleur vésicale ou cystite interstitielle

Le syndrome de la douleur vésicale ou cystite interstitielle (SDV/CI) fait partie des syndromes douloureux pelviens de la femme, au même titre que le syndrome de la douleur urétrale, de la douleur vulvaire (anciennement vulvodynie), de la douleur vestibulaire (anciennement vestibulodynie). 

Selon la définition consensuelle actuelle, il correspond à une douleur pelvienne, une pression ou un inconfort chronique (évoluant depuis plus de six mois) perçus comme étant en relation avec la vessie et accompagnés par au moins un symptôme urinaire tel que la pollakiurie ou une envie mictionnelle permanente.¹

Cette pathologie a été décrite au début du XIX^e siècle, notamment dans sa forme ulcéreuse. Elle n’est pourtant au programme de l’internat de médecine que depuis 2009 en France, noyée au sein du chapitre des algies pelviennes de la femme (item 39). Elle reste donc méconnue du monde médical français.

Les données épidémiologiques sont rares dans notre pays, contrairement à l’Amérique du Nord ou à l’Europe du Nord, où la prévalence chez la femme est estimée entre 0,05 et 3,7 %, avec un ratio homme/femme de 1 sur 9.² 

Malgré de très nombreuses publications scientifiques sur le sujet, la pathogénie reste imprécise, principalement du fait de l’absence d’un bon modèle d’étude animal ; l’animal utilise en effet la fonction urinaire le plus souvent comme marqueur de son territoire et ne peut s’exprimer sur ce qu’il ressent. Ainsi, plusieurs théories coexistent sans s’éliminer.

La théorie épithéliale reste prédominante : un déficit épithélial, et notamment en glycosaminoglycanes (pro­téines de surface), expliquerait une perméa­bilité anormale de la paroi aux substances contenues dans l’urine (et particu­lièrement le potassium) qui seraient source d’inflammation chronique de cette paroi.

La théorie mastocytaire est également valable ; en effet, pour des raisons encore non clairement démontrées, les cellules mastocytaires de la paroi vésicale seraient activées de façon permanente.

La dérégulation sensitive associant une sensibilisation spinale centrale et/ou une hyperinnervation sensorielle est une hypothèse également retenue. 

Enfin, le fait qu’il puisse s’agir d’un syndrome fonctionnel somatique est aussi évoqué.

De très nombreux biomarqueurs (epithelial growth factor, nerve growth factor, facteur antiprolifératif, adénosine triphosphate…), le plus souvent urinaires ou urothéliaux, ont été caractérisés ces vingt dernières années, mais leur utili­sation en pratique courante n’a pas encore abouti. 

Des modifications de la substance grise cérébrale (augmentée chez les patients) ont été observées en IRM.³ De récents travaux suggèrent un support génétique⁴ et un rôle joué par des facteurs de transcription urothéliaux, dont les récepteurs de l’acide rétinoïque.⁵

Le diagnostic repose sur des critères cliniques facilement identifiables.

Il s’agit le plus souvent de femmes (9 femmes pour 1 homme).

Le besoin mictionnel est permanent, ­expliquant la pollakiurie, qui est souvent diurne (10 à plus de 50 mictions) mais aussi nocturne (3 à plus de 10 mictions). Dans certains cas de sommeil profond ou de prise de somnifères, la pollakiurie nocturne peut toutefois ne pas être importante. 

Ce besoin mictionnel est associé à des douleurs, une sensation de pression, d’inconfort ou de gêne, perçues comme étant en relation avec la vessie. En effet, le remplissage vésical progressif accentue ces symptômes et la miction soulage la douleur, l’inconfort ou la gêne : c’est le signe majeur pour différencier le SDV/CI de la cystite bactérienne aiguë, qui provoque le plus souvent des brûlures mictionnelles. Cependant, le soulagement est bref (quelques minutes), voire très bref, car perçu uniquement durant la ­miction.

Les douleurs, pressions ou inconforts sont ressentis au niveau de la région sus-pubienne mais parfois aussi vaginale ou urétrale. Il n’y a pas de caractère mécanique, ni de lien avec la position. En revanche, l’intensité des symptômes ressentis peut varier dans le temps ; une évolution par crises – pouvant durer plusieurs jours à quelques semaines – est fréquente, avec en général une période inter­crises durant laquelle la situation clinique reste anormale.

En outre, la douleur, la pression ou l’inconfort vésical provoquent une sensation imminente de devoir uriner, à la recherche d’un soulagement, sans être pour autant une urgenturie puisque les patients sont capables de se retenir et ne font pas état de fuites urinaires involontaires. La plupart du temps cependant, ils ne diffèrent pas leurs mictions car cela accentue leurs symptômes. Dans de rares cas, certains se retiennent plusieurs heures, ce qui aboutit à un soulagement des symptômes.

Les traitements classiques à visée vésicale, antibiotiques, anti-inflammatoires, antalgiques et anticholinergiques sont inefficaces.

Les rapports sexuels accentuent les symptômes perçus et/ou déclenchent les crises ; ils sont donc évités ou redoutés.

Chez un patient sur cinq seulement, il existe un lien avec l’alimentation : les aliments acides accentuent les symptômes et/ou déclenchent une crise. 

Des circonstances particulières ayant précédé l’apparition des symptômes sont souvent mises en évidence : épisode unique ou multiple de cystite bactérienne, intervention chirurgicale pelvienne, traumatisme pelvien mais aussi traumatisme psychologique.

Dans 30 % des cas, une autre pathologie douloureuse est associée : autres syndromes douloureux déjà évoqués, fibromyalgie, douleurs myo­fasciales, endométriose, syndrome du côlon irritable, syndrome de Gougerot- Sjögren, et souvent un syndrome dépressif.

Cette description clinique caractéristique est largement suffisante pour évoquer un diagnostic de SDV/CI. Néanmoins, la méconnaissance de cette pathologie explique l’errance diagnostique, et donc une longue durée d’évolution des symptômes avant une prise en charge efficace (quatre ans en moyenne dans notre expérience).

Dans tous les cas, face à une description clinique caractéristique, le médecin géné­raliste doit mettre en place des actions très simples en première intention.

Il convient ainsi de faire remplir au patient un calendrier mictionnel. Cet outil, facile à mettre en œuvre, est indispensable pour apprécier le nombre de mictions, leurs horaires, les volumes mictionnels, l’absence de fuites sur urgenturie et enfin la diurèse totale. En effet, il n’est pas rare de rencontrer des patients dont la pollakiurie et les envies mictionnelles permanentes s’expliquent par une polyurie (ou diurèse excessive), la pollakiurie nocturne pouvant s’expliquer par une polyurie nocturne (plus de 30 % du volume total des urines est éliminé la nuit). La normalisation de la diurèse aux environs de 1,2 à 1,5 litre d’urine par jour,  si elle entraîne également celle de  la fréquence mictionnelle, permet d’écarter le diag­nostic de SDV/CI. La prise en charge des causes curables de polyurie nocturne autre que la polyurie (syndrome d’apnées du sommeil ou insuffisance cardiaque avec œdèmes des membres inférieurs ­relargués pendant la nuit, voire un trai­tement par hormone antidiurétique avant 65 ans) est utile en première intention.

Des autoquestionnaires validés sont ­également disponibles : questionnaire de symptômes et de gêne de Sant et O’Leary, questionnaire PUF (Pain Urgency Frequency score).

L’examen clinique est le plus souvent ­normal en dehors d’une hypersensi­bilité fréquente de la paroi vaginale ­antérieure expliquant la dyspareunie souvent associée. 

La prescription d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) pour écarter une cystite bactérienne est conseillée. L’ECBU est stérile, mais il est courant de constater une leucocyturie augmentée, voire une hématurie microscopique, en cas de SDV/CI.

À ce stade de la démarche diagnostique, il convient d’adresser le patient à un urologue qui connaît cette pathologie. 

Avant d’envisager un traitement, ce dernier a recours à deux types d’investi­gation complémentaires.

Cet examen permet de mettre en évidence un signe essentiel : l’hyper­sensibilité de la vessie, avec une perception plus précoce et/ou plus douloureuse des besoins mictionnels. Le ­besoin, ressenti comme une douleur ou parfois comme une simple pression ou un inconfort, est plus précoce et ne permet pas – surtout quand il est douloureux – de remplir la vessie à une capacité normale d’environ 300 à 400 mL. Ce besoin est évalué sur une échelle visuelle analogique. 

Dans le même temps, les pressions 

vésicales restent basses jusqu’au déclenchement éventuel d’une miction, ce qui permet d’écarter les diagnostics différentiels d’hyperactivité ou d’hyper­tonie vésicale. 

Ce signe d’hypersensibilité vésicale, bien analysé, est pathognomonique mais reste très dépendant de l’opérateur. La plupart des sociétés savantes ne recommandent donc pas le bilan uro­dynamique dans la démarche diagnostique d’un SDV/CI. 

Cet examen réalisé sans anesthésie ou sous simple anesthésie locale est en général vécu comme douloureux ou ­inconfortable. L’anesthésie générale ou la rachianesthésie permettent de le réa­liser dans de meilleures conditions pour le patient. 

Il consiste en une exploration première des parois de la vessie afin de distinguer deux situations bien distinctes :

• dans une majorité de cas de SDV/CI, les parois vésicales ont un aspect normal ;
• dans une minorité de cas, des zones d’aspect inflammatoire d’une typologie très variable sont mises en évidence. Le plus souvent, ces lésions sont peu nombreuses et siègent exclusivement sur les parois mobiles de la vessie. Cependant, elles peuvent parfois être plus étendues : ce sont les ulcères dits de Hunner (fig. 1), décrits en 1915, à une époque où le matériel endoscopique n’était pas ­développé comme aujourd’hui (lumière blanche, caméra etc.). Il est très important de diag­nostiquer ces ulcères ; plusieurs auteurs s’accordent pour penser qu’en leur présence, il ne s’agit pas d’un SDV/CI, et la prise en charge des ­patients diffère.⁶

Le deuxième temps de l’examen endo­scopique vésical consiste en la réalisation d’une hydrodistension de la vessie jusqu’à une pression de 80 cm d’eau pendant une durée non consensuelle de quelques minutes (3 minutes en moyenne). La vessie est ensuite vidée, et un nouvel examen visuel est réalisé. ­Celui-ci met le plus ­souvent en évidence des points de saignement plus ou moins nombreux, diffus ou hémorragiques appelés pétéchies ou glomérulations (fig. 2). 

Dans de rares cas, des lésions inflammatoires peuvent devenir visibles alors qu’elles ne l’étaient pas lors de l’examen initial des parois ; ces lésions, si elles sont visibles dès la première exploration, s’étendent souvent après l’hydro­distension. Elles peuvent rester isolées ou, plus souvent, être accompagnées de pétéchies diffuses. L’interprétation diagnostique de ces situations distinctes n’est pas établie.

Il convient de réaliser des biopsies de la paroi vésicale, si possible en emportant une partie de la couche musculaire afin d’écarter les pathologies cancéreuses ­(notamment le carcinome in situ). 

La présence de mastocytes dans la couche musculaire à plus de 28 éléments par mm² est considérée comme plaidant très en faveur d’un syndrome de la douleur vésicale ou cystite interstitielle. Selon certaines ­recommandations internationales, ce test n’est à réaliser qu’après échec des ­traitements de première ligne.

À l’issue de ce bilan, les fausses polla­kiuries liées à une polyurie sont corrigées, et les principaux diagnostiques diffé­rentiels écartés : cystite bactérienne ­(brûlures mictionnelles et ECBU positif), hyperactivité vésicale (urgenturies avec fuites mictionnelles et contraction détru­sorienne involontaire au bilan uro­dynamique), autres syndromes douloureux pelviens (territoire douloureux ­différent, absence de lien entre les symptômes et le remplissage ou la vidange ­vésicale, pas de pollakiurie si diurèse ­normale).

Comme souvent en médecine, les traitements sont symptomatiques quand la physiopathologie reste inconnue et que la cause n’est pas identifiée.

La liste des traitements pour le SDV/CI qui ont fait l’objet d’études scientifiques dans la littérature médicale est impressionnante ; ils sont repris sans discer­nement par les sociétés savantes inter­nationales dans leurs recommandations : celles de l’European Association of Uro­logy⁷ ou, surtout, celles de l’International Painful Bladder Foundation. Il n’existe malheureusement pas de recommandations françaises.

Pour exemple, le dernier rapport de la Consultation internationale du comité de l’incontinence consacré à la cystite interstitielle/syndrome de la douleur vésicale⁸ distingue quatre lignes de traitement.

En première ligne sont proposées des ­mesures non invasives d’éducation, de réduction du stress, d’ajustements ali­mentaires, de relaxation et de réédu­cation du plancher ­pelvien ou de consultation en cas de ­maladie associée.

En pratique, ces mesures sont seulement utiles quand le diagnostic est incertain. En effet, dans un vrai SDV/CI, elles ne sont pas efficaces, en dehors des ajustements alimentaires qui peuvent aider les patients sensibles en réduisant les symptômes, le nombre ou l’intensité des  crises, mais exceptionnellement normaliser la situation.

Sont ensuite proposés le test d’hydrodistension vésicale sous anesthésie, des traitements oraux ou intravésicaux.

Ce test d’hydrodistension vésicale permet de mettre en évidence des lésions ulcéreuses ou inflammatoires. Ces patients relèvent d’un traitement endo­scopique des ulcères par fulguration ou résection complète, qui les soulage instantanément. Ils ne seront pas soulagés par une simple biopsie dont il n’est ainsi pas possible de se contenter.

Malheureusement, on ne sait pas éviter la récidive de ces ulcères actuellement et  pour éviter les résections répétitives, la cystectomie avec dérivation urinaire est une bonne option ; elle reste néanmoins légitimement difficile à accepter par les patients.

Les traitements oraux décrits dans ces recommandations sont nombreux mais sans ordre de priorité. 

Le seul traitement oral ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) en France pour le SDV/CI est le pentosane polysulfate sodique à la dose de 3 fois 100 mg/j. Il est onéreux (plus de 500 euros par mois) et mal remboursé (taux à 15 %). Il est donc primordial pour les patients éligibles à ce traitement de demander auprès de l’Assurance maladie une mise en ALD hors liste pour le SDV/CI, en motivant la demande par le caractère non substituable et onéreux de ce traitement de longue durée. En effet, il n’existe pas de critère de guérison de cette maladie et le traitement doit être pris au très long cours. Une surveillance ophtalmologique régulière est requise pour dépister d’éventuelles maculo­pathies induites. Les nombreux effets indésirables de ce traitement (maux de tête, étourdissements, nausées, diarrhée, dyspepsie, douleurs abdominales, hypertrophie de l’abdomen, hémorragie rectale, œdèmes périphériques, alopécie, maux de dos, asthénie) le font souvent abandonner par les patients.

D’autres traitements oraux peuvent ­moduler la perception de la douleur ­(amitriptyline, prégabaline, gabapentine, hydroxyzine…), mais ils sont souvent mal tolérés.

Enfin, la cimétidine (2 fois 200 mg/j) a fait l’objet de deux études randomisées déjà anciennes et peut parfois aider. La ciclo­sporine A peut également être utilisée.

Ils sont nombreux et facilement accessibles en France.

À titre d’exemple, le diméthylsulfoxyde  peut être cité. Il est obtenu à titre compassionnel via le logiciel e-Saturne de l’Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Dans une étude rétros­pective avec plus de onze ans de recul en moyenne, les trois quarts des patients traités étaient satisfaits de leur prise en charge, avec une bonne efficacité sur les douleurs ressenties.⁹ Cependant, le laboratoire qui le commercialise n’en fait plus la promotion et aucune étude récente ne l’a utilisé, ce qui le fait disparaître peu à peu des recommandations internationales. Ce traitement a également la réputation justifiée d’exacerber les symptômes dès son administration dans la vessie, empêchant de le garder pendant l’heure requise. Notre équipe a démontré que l’administrer en ambulatoire, sous anesthésie générale pour les patients intolérants, permettait de garder le produit au contact de la ­muqueuse vésicale pendant l’heure ­requise, en observant le même taux de satisfaction de 75 %.¹⁰ 

D’autres produits à base de sulfate de chondroïtine, d’acide hyaluronique ou d’héparine, qui sont les glycosaminoglycanes composant la couche super­ficielle de la vessie, peuvent également être proposés. Ces ­produits ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale mais ont démontré une efficacité similaire à celle du diméthylsulfoxyde.¹¹ 

Le bacille Calmette et Guérin (BCG) a également été employé, avec des résultats très hétérogènes ne permettant pas de le proposer en routine.

Il s’agit de la neuromodulation des racines sacrées et de l’injection de toxine botulinique dans le détrusor et/ou l’inclusion dans un protocole de recherche clinique. Comme pour beaucoup de traitements du SDV/CI, de nombreuses études ont été publiées sur le sujet et semblent montrer une efficacité chez une partie des patients, mais avec des méthodologies souvent pauvres, des suivis courts et sans que cela ne soit intégré dans une prise en charge globale.

La quatrième ligne de traitement regroupe les traitements chirurgicaux : ­cystectomie totale avec dérivation urinaire ou cystectomie sus-trigonale et entérocystoplastie d’agrandissement.

Ces traitements sont adaptés aux patients avec des cystites ulcéreuses fréquemment récidivantes ou trop étendues et/ou qui ne peuvent être améliorés par les résections endoscopiques itératives. Le soulagement de la douleur est possible mais au prix d’une chirurgie plus complexe et mutilante.

Dans le SDV/CI sans ulcères, les résultats de ces cystectomies sont, en revanche, décevants. Ces traitements ne doivent être réalisés que dans les centres très ­spécialisés en cas de cystites ulcéreuses et de façon très exceptionnelle dans le SDV/CI sans ulcère, après échec de nombreux autres traitements et une évaluation rigoureuse du patient.

Au total, la littérature scientifique et les recommandations ne fournissent que peu ou pas de stratégie thérapeutique (un ordre ou une préférence de traitement). La combinaison cimétidine-­instillations endovésicales de dimé­thyl­sulfoxyde-­traitement per os de pentosane polysulfate de sodium est l’une des seules à avoir été publiée.⁹