Responsable de 6 % des sciatalgies non discales, le syndrome du muscle piriforme (SMP) est un véritable syndrome canalaire dont les signes sont souvent trompeurs ou peu évocateurs.1

Étiopathogénie

Le syndrome du muscle piriforme résulterait d’une irritation ou d’une compression du nerf sciatique par différents mécanismes.
La sollicitation excessive du muscle piriforme par des troubles morphostatiques (inégalité de longueur des membres inférieurs, hyperlordose lombaire, flessum de la hanche) ou par des activités sportives asymétriques, intenses ou répétées (course à pied, cyclisme, hockey, escrime, golf, tennis)1 est une des causes possibles.
Un antécédent traumatique (même ancien) de la région sacro-iliaque ou glutéale, une hypertrophie musculaire, une myosite ou une bursite locale, la présence d’un hématome, d’un abcès ou d’une tumeur pelvienne, les suites postopératoires2 ou d’injections intraglutéales3 sont aussi des causes à rechercher.
Le passage intramusculaire du nerf sciatique peut être en cause, occasionnant des douleurs plutôt intermittentes (« syndrome intrapiriforme ») [fig. 1].

Examen clinique

À l’interrogatoire, le patient décrit une fessalgie unilatérale survenant au repos ou à la marche en montée (escaliers, plan incliné) pouvant irradier jusqu’au mollet et mimant une sciatique S1 tronquée sans syndrome rachidien. L’interrogatoire recherche des facteurs favorisants (sport à risque, position assise prolongée, antécédents traumatiques, rhumatologiques, gynécologiques, orthopédiques).
À l’inspection, le patient étant en décubitus dorsal ou debout, une attitude du membre inférieur en rotation latérale excessive témoigne d’une contracture du muscle piriforme.4
La palpation peut révéler un cordon musculaire induré et une douleur pathognomonique, à mi-distance du grand trochanter et du bord latéral du sacrum (fig. 2).
Cinq manœuvres cliniques spécifiques, dont trois sont ici décrites (fig. 3-5), permettent de reproduire la douleur décrite et d’étayer le diagnostic. Elles doivent être réalisées de façon comparative au côté sain et être prolongées, parfois de plusieurs dizaines de secondes, pour provoquer l’irradiation sciatique caractéristique. La manœuvre « FAIR » est la plus utilisée, avec une sensibilité de 88 % et une spécificité de 83 % (fig. 3).5

Examens complémentaires

Si le diagnostic est clinique, l’imagerie permet cependant de confirmer l’authenticité du syndrome.
Les radiographies standard du bassin et des hanches permettent l’étude du cadre osseux et articulaire et éliminent des diag­nostics différentiels (arthrose, fracture).4
L’échographie n’a pas sa place dans le bilan du SMP, les structures anatomiques à explorer étant trop profondes.
Le scanner précise l’anatomie musculaire et ostéo-articulaire locale.
L’IRM du bassin recherche une cause compressive (tumeur, abcès, hématome) et met en évidence une éventuelle hypertrophie musculaire. Une anomalie de signal du muscle du côté atteint a été décrite mais n’a pas été confirmée sur de larges séries.5
L’électromyogramme, sensibilisé par la position « FAIR », est essentiel : il permet de différencier une atteinte radiculaire d’une atteinte tronculaire et précise le niveau de compression. Il montre un retard aspécifique de conduction de la réponse H par rapport à la position de référence. Le caractère unilatéral de ces anomalies est évocateur.6

Prise en charge thérapeutique

Après la levée des facteurs favorisants, le traitement est avant tout fonctionnel et symptomatique.
Si le patient n’est pas complètement soulagé par cette première ligne thérapeutique, des injections intramusculaires de toxine botulique sont envisagées. Le traitement chirurgical peut enfin être discuté dans les cas rebelles.4

Facteurs favorisants

Il est primordial de lever tout facteur favorisant de la douleur : libération chirurgicale en cas de compression authentifiée, prise en charge d’un trouble morphostatique, adaptation de la position assise, repos sportif total, chaussage adapté, entraînement sur terrain plus souple, modification de la position à vélo, changement de selle, etc.

Traitement fonctionnel et symptomatique

En première intention, la prise en charge associe traitements médicamenteux et rééducation fonctionnelle.
Le traitement médicamenteux combine myorelaxants, antalgiques et anti-­inflammatoires (AINS, voire infiltration de corticoïdes sous contrôle scanographique).
Le protocole de rééducation est bien codifié : séances d’électrothérapie par ultrasons à visée antalgique, massages décontractants globaux et profonds de la région fessière, étirements des muscles pelvitrochantériens. Le kinésithérapeute doit également travailler sur la mobilité du rachis et la décoaptation de l’articulation coxofémorale.7, 8

Injections de toxine botulique

En deuxième intention, des injections de toxine botulique ont un effet antalgique en diminuant la contracture du muscle piriforme.4,9-11 Elles sont réalisées sous repérage scanographique ou électro-échographique, selon les équipes.4,12-13

Place de la chirurgie

La chirurgie est indiquée en cas de certitude diagnostique absolue et d’échec du traitement conservateur. La nature du geste opératoire reste discutée : désinsertion distale du tendon du muscle piriforme pour certains, désinsertion couplée du tendon du muscle obturateur interne et neurolyse du nerf sciatique pour d’autres.4

Encadre
Le muscle piriforme

En forme de poire (du latin pirum, poire), le muscle piriforme est un muscle pelvitrochantérien. Sa base est insérée de chaque côté de la face ventrale du sacrum au pourtour des 2e et 3e foramens sacrés. Il sort de la cavité pelvienne en glissant sous la grande incisure ischiatique de l’os coxal, au-dessus du ligament sacro-épineux. Il traverse ensuite obliquement la région glutéale et s’insère sur le bord supérieur du grand trochanter du fémur. Le muscle piriforme délimite ainsi deux zones de passage musculoligamentaires : le foramen infrapiriforme et le foramen suprapiriforme. Dans le foramen suprapiriforme, entre la grande échancrure et le muscle, passent le nerf glutéal supérieur et le vaisseau glutéal supérieur. Dans le foramen infrapiriforme, limité en bas et en arrière par la grande échancrure, passent le nerf sciatique, le nerf glutéal inférieur, le vaisseau glutéal inférieur et le plexus pudendal. Des variations anatomiques sont notées chez 15 à 30 % des sujets : hypertrophie ou atrophie musculaire, division intrapelvienne du nerf sciatique, passage intramusculaire de branches du nerf sciatique (classification de Beaton et Anson ; fig. 1), passage du nerf tibial entre les muscles jumeaux pelviens supérieur et inférieur.

Sur le plan mécanique, le muscle piriforme est rotateur externe, abducteur et extenseur de hanche. Il joue également un rôle important dans la statique globale du bassin.

Essentiel
L’essentiel

Le SMP, syndrome canalaire résultant de la compression ou de l’irritation du nerf sciatique par le muscle piriforme, doit être évoqué devant toute sciatalgie sans lombalgie associée.

Des manœuvres cliniques spécifiques  (fig. 3-5), en reproduisant la douleur, affirment le diagnostic.

Le traitement privilégié est conservateur : élimination des facteurs favorisants, antalgiques et myorelaxants, kinésithérapie.

Les infiltrations de toxine botulique et la chirurgie ne sont envisagées qu’en deuxième intention.

Références

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3. Dufour X, et al. Point d’anatomie. Focus sur le syndrome du piriforme : étiologie, test et niveaux de preuve. L’anatomie au service de la clinique. Kinesither Rev 2017.
4. Michel F, Parratte B. Le syndrome du muscle piriforme : clés pour le diagnostic et propositions thérapeutiques. La Lettre du Rhumatologue 2014;402-3.
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