Cette maladie clonale affecte la cellule souche hématopoïétique et survient essentiellement chez le sujet âgé. Elle se caractérise par des anomalies morphologiques et une hématopoïèse (fabrication des cellules sanguines) inefficace .

Le terme myélodysplasie correspond à une définition cytologique traduisant une anomalie qualitative des cellules composant la moelle osseuse observée au micro­scope. En pratique, on parle plutôt de dysplasie médullaire. Le syndrome myélodysplasique correspond à la maladie hématologique résultant de ces dysfonctionnements.
Les anomalies biologiques sous-jacentes sont en rapport avec des modifications cytogénétiques (aberrations chromosomiques), génomiques (mutations acquises) et épigénétiques (essentiellement méthylation de l’ADN) des cellules de la moelle osseuse devenues clonales.1 Le micro-environnement médullaire joue également un rôle.
C’est une maladie très hétérogène dans sa présentation clinique et dans son pronostic. On distingue ainsi classiquement les syndromes myélodysplasiques (SMD) de « faible risque » dont les symptômes sont liés essentiellement aux cytopénies (anémie, neutropénie et thrombopénie) et les SMD de « haut risque » dont le problème clinique réside dans le risque de transformation en leucémie aiguë myéloblastique (LAM). La progression vers une LAM est observée chez environ un tiers des patients, du fait d’une évolution de la susceptibilité des progéniteurs médullaires de l’apoptose vers la prolifération.

Une maladie du sujet âgé

Le SMD est l’hémopathie la plus fréquente du sujet âgé, avec une incidence globale d’environ 4 cas pour 100 000 habitants et par an et pouvant atteindre 70 cas pour 100 000 habitants et par an après 70 ans.2
La médiane d’âge se situe entre 65 et 70 ans, avec une légère prédominance chez les hommes. Seuls 8 à 10 % des patients ont moins de 50 ans, et les formes de l’enfant sont très rares, souvent associées à un contexte familial.
Avec le vieillissement de la population, le nombre de personnes atteintes de SMD pourrait continuer de croître ces prochaines années, d’autant que l’évolution des connaissances à propos de cette maladie concourt à réaliser de plus en plus d’explorations à sa recherche.

Le vieillissement en cause

Dans 80 % des situations, aucune autre étiologie spécifique n’est retrouvée.
Cependant, certaines anomalies génétiques constitutionnelles ainsi que les traitements anticancéreux (chimio-, radiothérapie) ou encore certains facteurs environnementaux favorisent la survenue des SMD.

Prédisposition génétique

On estime entre 5 et 10 % le nombre de SMD en rapport avec un terrain génétique. Toutefois, l’identification récente de nouveaux gènes de prédisposition aux hémopathies myéloïdes laisse penser que leur fréquence est sous-estimée.
Ces causes génétiques résultent parfois de l’évolution de maladies syndromiques pédiatriques (trisomie 21, maladie de Fanconi, téloméropathies) ou de prédispositions à la survenue d’hémopathies à l’âge adulte en rapport avec des variants constitutionnels patho- géniques (GATA2, RUNX1, DDX41).

Exposition aux agents anticancéreux

Les progrès dans la prise en charge des cancers sont associés à l’observation plus fréquente d’hémopathies induites par l’effet mutagène des cytotoxiques (chimiothérapies de type alkylants, analogues de purine ou inhibiteurs de la topo-isomérase II) et des radiothérapies. Les SMD secondaires à l’exposition aux anticancéreux représentent 10 à 15 % des cas et sont plutôt de moins bon pronostic.

Facteurs de risque environnementaux

Certaines expositions, y compris professionnelles, contribuent à la survenue de ce syndrome. Les agents chimiques (benzène, solvants), les radiations ionisantes ou encore le tabagisme actif peuvent être incriminés.

Quand évoquer un SMD ?

Les anomalies de l’hémogramme

Les anomalies de l’hémogramme (ou numération formule sanguine [NFS]) sont le plus souvent à l’origine de la suspicion d’un SMD.
Toute cytopénie d’origine centrale doit faire évoquer une maladie de la moelle osseuse, dont un SMD. D’installation progressive, la plus fréquente (80 % des cas) est l’anémie. Elle est volontiers normo- ou macrocytaire, normochrome et non régénérative. La thrombopénie et la neutropénie sont couramment associées à l’anémie, plus rarement isolées ; elles doivent aussi faire suspecter ce syndrome. Enfin, un pourcentage de monocytes circulants supérieur à 10 % fait suggérer une leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC), forme frontière avec les syndromes myéloprolifératifs (SMP) [encadré 1].
Les anomalies de l’hémogramme sont souvent de découverte fortuite ; c’est un examen fréquent dans la surveillance systématique des patients âgés. Parfois, elles sont révélées par des symptômes liés aux conséquences des cytopénies.

Des signes cliniques en rapport avec les cytopénies

Bien que ces derniers soient les plus fréquents, une altération de l’état général est également possible.
L’anémie se manifeste par un essoufflement à l’effort, une asthénie ou des symptômes cardiaques majorés chez les patients avec des comorbidités cardiopulmonaires. L’examen clinique objective de manière inconstante une pâleur cutanéo-conjonctivale...

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