Il arrive à vélo sur le lieu de consultation. Une biométrie et un électrocardiogramme (ECG) sont réalisés en premier lieu. Il est ensuite vu en consultation par un médecin. Lors de l’enregistrement de l’ECG, l’infirmier signale des anomalies récurrentes : « C’est la deuxième fois et le tracé ne change pas » (figure). L’ECG retrouve un rythme sinusal, tachycarde, avec de nombreuses extrasystoles ventriculaires, de deux morphologies distinctes – l’une de retard droit et l’autre de retard gauche. Après une période de repos de dix minutes, l’ECG est à nouveau en rythme régulier sinusal, avec un bloc de branche droit incomplet sans troubles de la repolarisation. À l’anamnèse, le patient se déclare initialement asymptomatique. Il n’a aucun antécédent cardiovasculaire personnel ou familial. Après dix minutes de repos, l’auscultation cardiopulmonaire est strictement normale. L’interrogatoire approfondi met en lumière des épisodes de palpitations lors d’efforts relativement intenses ; ces symptômes sont de début et de fin brutaux. Ils durent plusieurs minutes et évoluent depuis plusieurs années sans symptômes associés (ni douleur thoracique ni malaise). Il n’y a pas particulièrement de baisse des performances physiques lors des épisodes.
Dans ce contexte, le patient est adressé en urgence en consultation de cardiologie pour réaliser un bilan exhaustif avec échographie transthoracique (ETT), épreuve d’effort, holter ECG et imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque. L’ETT et l’IRM sont normales. L’épreuve d’effort objective une importante hyperexcitabilité supraventriculaire d’effort (aspect de fibrillation atriale avec fréquence cardiaque en plateau à environ 170 batt/min) sans troubles du rythme ventriculaire. Cette hyperexcitabilité supraventriculaire cède spontanément après trois minutes de récupération. En début de récupération, il existe quelques salves de QRS larges (cinq complexes environ) pouvant faire évoquer des aberrations de conduction ou une tachycardie ventriculaire non soutenue.
Le patient est adressé en centre hospitalier universitaire. L’exploration électrophysiologique conclut à une tachycardie atriale focale (TAF) gauche originaire de la veine pulmonaire inférieure avec aberration de conduction ventriculaire. Il bénéficie d’une ablation de TAF avec des suites simples. Le contrôle à deux mois est satisfaisant. Sur le plan militaire, le patient est inapte au parachutisme et aux missions à l’étranger pendant un an du fait du risque important de récidive la première année.
Les tachycardies atriales focales (TAF) sont une forme rare de tachycardie supraventriculaire (inférieures à 10 %). Elles sont générées par une activité atriale ectopique se propageant aux deux oreillettes de façon centrifuge.1 Dans deux tiers des cas, elles sont issues de l’oreillette droite avec des sites de prédilection en regard de la crista terminalis, du sinus coronaire ou de l’anneau tricuspide.1,2 Elles peuvent survenir sur un cœur sain mais restent souvent associées à des cardiopathies structurelles (séquelles d’ischémie, hypertension artérielle pulmonaire, maladie pulmonaire), à des troubles ioniques ou à des intoxications médicamenteuses. Les TAF sont générées par trois types de mécanisme : une automaticité anormale, un trigger ou une microréentrée. Leur prévalence est faible, estimée entre 0,34 % chez les sujets symptomatiques et 0,46 % chez les sujets asymptomatiques.
Sur le plan clinique, les TAF peuvent être asymptomatiques, notamment si elles sont peu rapides et paroxystiques. À l’inverse, les formes soutenues et rapides peuvent être responsables de lipothymies, d’une instabilité hémodynamique et d’une expression clinique (dyspnée, douleurs thoraciques, palpitations).1
L’expression sur l’ECG est une onde P’ différente de l’onde P sinusale : sa morphologie indique une origine dans les oreillettes.1 Les ondes P’ sont monomorphes et reviennent à la ligne iso-électrique. Les complexes QRS sont généralement fins et identiques à ceux provoqués par l’activité sinusale physiologique. Cependant, les complexes QRS peuvent être élargis dans le cas où la TAF est associée à un bloc de branche ou lors d’une aberration de conduction.
Il est essentiel de réaliser un bilan cardiologique complet comprenant une ETT, un holter rythmique, un bilan sanguin avec dosage de la thyréostimuline, une épreuve d’effort et une EPP pour éliminer l’existence d’une cardiomyopathie, d’un trouble ionique et ainsi stratifier le risque et organiser la prise en charge.
En dehors du contexte de l’urgence et d’une instabilité hémodynamique, le traitement des TAF repose sur des bêtabloquants et des inhibiteurs calciques en première intention. Cependant, en cas d’activité sportive et professionnelle à risque et/ou en cas de TAF récidivantes, l’ablation est recommandée.2,3
2. Fogel RI, Friedman PA, Zado E, et al. Radiofrequency ablation of atrial tachycardia: Clinical outcomes and mechanisms of arrhythmia recurrence. J Am Coll Cardiol 2006;47(10):2034-40.
3. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020;41(5):655-720.
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