TDAH : nouvelles recos de la HAS

Le TDAH est un trouble du neurodéveloppement. Le diagnostic comprend des symptômes d’inattention et de distractibilité, accompagnés ou non d’hyperactivité et d’impulsivité, qui varient d’une personne à l’autre, durent dans le temps et entraînent un retentissement délétère sur le plan scolaire, social et familial. Le TDAH est associé à un risque d’augmentation des accidents, des conduites addictives ou suicidaires et d’activités délictuelles chez l’adolescent.

Agir au plus tôt permet de limiter ces conséquences.

Il n’y a pas de limite d’âge pour évoquer le diagnostic. Cependant, avant l’âge de 5 ans, il est recommandé d’être très prudent, en raison des variations dans le développement des enfants (régulation de l’attention, contrôle de l’inhibition).

Le diagnostic, clinique, repose sur différentes étapes :

• un entretien avec l’enfant et ses parents afin d’évaluer le développement de l’enfant dans toutes ses dimensions (neurologique, psychomotrice, affective, etc.) ;
• un examen clinique ;
• l’évaluation du retentissement sur les apprentissages, la scolarité et la vie familiale et sociale (un recueil d’informations auprès de l’entourage de l’enfant – familial, scolaire, périscolaire – est recommandé).

Une proposition de trame pour l’entretien diagnostique (fiche) est téléchargeable ici : https ://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2024 - 09/tdah_enfant_fiche_diagnostic_mel.pdf

La complexité du diagnostic repose sur l’existence de troubles associés ou comorbidités ainsi que de nombreux diagnostics différentiels, qu’il faut éliminer (troubles des apprentissages, trouble du développement intellectuel, troubles anxieux, du sommeil, TOC, psychotraumatisme…).

Nouveauté de ces recos : tout médecin formé au TDAH peut désormais faire le diagnostic, là où un spécialiste (pédopsychiatre ou neurologue ou pédiatre) était requis avant.

En effet, la HAS reconnaît « qu’en France les professionnels prenant en charge les enfants TDAH sont encore peu nombreux et répartis inégalement sur le territoire, entraînant un allongement du délai de diagnostic et d’intervention  ». Elle appelle donc les pouvoirs publics à étendre ces compétences à d’autres médecins, et notamment aux médecins généralistes : « ces derniers suivront alors une formation structurée et diplomante, en lien avec les Collèges nationaux professionnels concernés », précise-t-elle.

Des outils (échelles ou entretiens, listés dans l’encadré ci-dessous) peuvent être utiles pour guider la démarche diagnostique, rechercher des comorbidités, éliminer un diagnostic différentiel et suivre l’évolution du trouble.

Cependant, le rôle des bilans neuropsychologiques est revu dans ces recos : ils ne sont plus indispensables pour établir le diagnostic, même s’ils restent utiles pour le suivi thérapeutique ou pour les diagnostics différentiels.

Enfin, les bilans paramédicaux ciblés (orthophonique, ergothérapeutique ou psychomoteur) sont indiqués en fonction des points d’appel cliniques et des difficultés observées.

Le projet thérapeutique global et pluridisciplinaire est à construire en concertation avec l’enfant et ses parents. La HAS précise que les interventions non médicamenteuses sont recommandées en première intention, en particulier la psychoéducation qui consiste à apporter une information structurée sur le TDAH afin d’aider l’enfant et ses parents à comprendre le trouble et gérer son impact ou l’accompagnement scolaire avec des conseils pour la mise en place d’aménagements spécifiques.

Les programmes d’entraînement aux habiletés parentales (PEHP) devraient idéalement être proposés aux parents pour les aider à adapter leurs stratégies éducatives au quotidien. Les aménagements scolaires et pédagogiques sont également à mettre en place.

Les thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles (TCCE) peuvent s’inscrire dans le parcours de soin d’un enfant ayant un TDAH, à un moment donné de son développement, sur une durée encadrée, en cas d’impact fonctionnel des symptômes anxieux, dépressifs, ou de difficultés dans la gestion des émotions ; leur efficacité est meilleure chez l’adolescent que chez l’enfant.

En complément, si besoin et selon la gravité du trouble, un traitement médicamenteux peut être prescrit : en première intention, le méthylphénidate (MPH) LP ou LM selon la sensibilité individuelle (variable selon les individus entre les molécules). Les doses sont à adapter en fonction de l’efficacité et de la tolérance. Après la titration et la stabilisation de la dose, il est recommandé d’établir un protocole pour surveiller l’efficacité et les effets indésirables. Une fiche de suivi du traitement par méthylphénidate chez l’enfant est téléchargeable ici : https ://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2024 - 09/tdah_enfant_fiche_mph_mel.pdf

L’arrêt d’un traitement ne nécessite pas de précaution particulière : il peut être stoppé rapidement.

En cas d’inefficacité, intolérance ou contre-indication au MPH, on peut proposer l’atomoxétine (AAC).

Attention : en France, chez les moins de 6 ans, les traitements psychostimulants n’ont pas l’AMM pour le TDAH ; en cas de TDAH particulièrement sévère et après échec des mesures non médicamenteuses, leur prescription peut toutefois être envisagée dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.

Si aujourd’hui la primo-prescription et le renouvellement annuel du MPH ne sont autorisés qu’aux psychiatres, pédiatres et neurologues, la HAS souhaite que tout médecin ayant été formé au diagnostic et au traitement du TDAH (cf. ci-dessus) puisse initier et renouveler la prescription.

Deux arbres décisionnels sur le choix des interventions (non médicamenteuse et pharmacologiques) et leur pertinence sont illustrés dans la figure ci-contre et téléchargeables sur les liens ci-après : 

• Arbre décisionnel intervention médicamenteuse 
• Arbre décisionnel interventions thérapeutiques 

S’il est recommandé que le diagnostic d’un TDAH repose sur au moins une consultation en présentiel, notamment pour la réalisation de l’examen clinique de l’enfant ou de l’adolescent, la téléconsultation peut permettre d’organiser le suivi à distance du patient.

La HAS préconise également de développer l’accès aux téléconsultations assistées durant lesquelles un professionnel de santé ou un psychologue de proximité est présent aux côtés de l’enfant et de sa famille afin d’assister le médecin spécialisé à distance.