Tests hépatiques anormaux : que faire ?

Les tests sanguins hépatiques (ASAT, ALAT, PAL, bilirubine, GGT, albumine, INR) sont couramment prescrits en soins primaires pour dépister, diagnostiquer et surveiller un large éventail de maladies hépatiques. Mais leur interprétation n’est pas toujours évidente. Une vaste cohorte écossaise montre en effet que, dans 21,7 % des bilans hépatiques demandés en médecine générale, au moins un paramètre est anormal. Les médecins généralistes se retrouvent ainsi régulièrement confrontés à des anomalies biologiques isolées, parfois chez des patients qu’ils n’ont jamais vus ni pris en charge directement, ce qui complexifie la démarche diagnostique.

Dans un article paru dans le BMJ , des médecins anglais proposent une démarche pragmatique pour appréhender les résultats anormaux des tests hépatiques, fondés sur les données épidémiologiques récentes des maladies hépatiques chroniques (encadré 1) et les nouvelles guidelines de prise en charge(recos EASL-EASD-EASO de 2024 et consensus sur la MASLD/MASH de 2025).

Ces examens de première intention sont peu spécifiques, en raison de leur faible sensibilité/spécificité pour les différentes maladies hépatiques et des variations inter-individuelles. Ainsi, un résultat anormal doit être considéré comme un signal d’appel, justifiant la réalisation d’examens complémentaires plus ciblés.

Ainsi, avant de prescrire les tests sanguins, les auteurs recommandent d’expliquer d’emblée au patient leurs indications et leurs limites : « Je vais effectuer une analyse sanguine simple pour avoir un aperçu du fonctionnement de votre foie. Un résultat anormal ne nous indiquera pas forcément la cause, mais pourra nous aider à décider du test suivant. »

Les auteurs proposent une démarche en 4 étapes.

L’évaluation clinique est essentielle, avant tout examen. L’interrogatoire recherche un risque d’hépatite virale, une grossesse, une prise de médicaments, une consommation d’alcool (à évaluer absolument), des antécédents de transplantation hépatique, des signes évocateurs d’un cancer ou d’une maladie aiguë, ainsi que les principaux facteurs de risque de maladie hépatique chronique (syndrome métabolique, diabète, surpoids, obésité, antécédents familiaux, surcharge en fer).

L’examen clinique recherche des signes de maladie hépatique aiguë ou chronique : ictère, hépatosplénomégalie, ascite…

Devant un résultat anormal chez un patient inconnu, il est indispensable de revenir à l’étape 1 afin de préciser le contexte clinique et l’indication ayant motivé la prescription du test hépatique (symptômes non spécifiques, dépistage chez des patients asymptomatiques mais à haut risque, surveillance de médicaments hépatotoxiques…).

Les résultats peuvent s’inscrire dans un schéma évocateur d’une étiologie particulière ou, au contraire, relever d’un profil mixte.

Les profils d’anomalie les plus fréquents sont :

• élévation isolée de la bilirubine  : hyperbilirubinémie ;
• ALAT et/ou ASAT élevées : profil hépatitique ;
• PAL et/ou GGT élevées : profil cholestatique ;
• albumine basse ;
• augmentation de l’INR (avec ou sans ictère) : insuffisance hépatique de synthèse ou suspicion de pathologie néoplasique.

Un profil mixte doit être interprété à la lumière des éléments cliniques de l’étape 1 pour guider les explorations ultérieures (étape 3). Il peut être nécessaire de suivre plusieurs pistes simultanément.

Une anomalie identifiée à l’étape 2 nécessite des examens complémentaires pour identifier une cause hépatique ou extra-hépatique. La corrélation avec les données cliniques de l’étape 1 aide au raisonnement (malabsorption, grossesse, pays d’origine à forte prévalence du virus de l’hépatite B/C, antécédents familiaux d’hémochromatose…).

On distingue 3 cas de figure :

• hyperbilirubinémie non conjuguée : une cause fréquente en est le syndrome de Gilbert ; plus rarement, une hémolyse. Tests à demander : bilirubine conjuguée/non conjuguée à jeun, NFS, frottis sanguin ;
• si anémie : dosage des réticulocytes, LDH pour rechercher une hémolyse ;
• bilirubine conjuguée élevée : penser à une obstruction biliaire ou une maladie hépatique parenchymateuse.

Ces enzymes sont libérées lorsque la membrane des hépatocytes est lésée, mais il y a une mauvaise corrélation entre l’importance de l’atteinte hépatique et le niveau des transaminases. Les ALAT sont plus spécifiques du foie (présentes surtout dans les hépatocytes), alors que les ASAT se retrouvent aussi dans le muscle. Ainsi, devant une hausse isolée des ASAT, il faut éliminer une origine musculaire, liée à une pathologie du muscle ou un effort physique, par un dosage de la CPK sérique.

Causes fréquentes :

• stéatose métabolique (MASLD/MASH) ou liée à l’alcool ;
• hépatites virales ;
• hépatite auto-immune ;
• surcharge en fer ;
• origine médicamenteuse (encadré 2).

À faire :

• pour trouver la cause de l’augmentation : GGT, NFS, échographie hépatique, bilan étiologique hépatique (antigène de surface VHB, anticorps VHC, autoanticorps [ASMA, ANA, AMA, ANCA], immunoglobulines, ferritine, coefficient de saturation de la transferrine, HbA1c) ;
• si suspicion de fibrose ou d’origine alcoolique : calcul du rapport ASAT/ALAT. Si ratio > 1, évoquer une fibrose avancée ou une cirrhose (attention, en cas de stéatose sans fibrose, ratio  1).

La phosphatase alcaline (PAL) est produite par les cellules épithéliales biliaires, les os, et en moindre mesure dans les hépatocytes. La GGT, produite par les hépatocytes, est donc utile pour différencier une PAL élevée d’origine hépatique (si la GGT est élevée : évoquer une origine hépatique plutôt qu’osseuse). Attention : une GGT élevée n’est pas fiable pour diagnostiquer l’alcoolisme.

Causes fréquentes : obstruction biliaire (lithiase, tumeur), congestion hépatique (insuffisance cardiaque droite), hépatite médicamenteuse, cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive.

En cas de PAL isolée élevée : vérifier la vitamine D (si déficit : augmentation compensatoire de la PAL).

La PAL augmente lors de la grossesse (production placentaire) : si d’autres tests hépatiques sont anormaux, pousser les investigations.

À faire : échographie hépatique (dilatation des voies biliaires, lésions focales) et bilan étiologique.

La défaillance de synthèse correspond à l’incapacité du foie à produire des quantités suffisantes de protéines nécessaires aux fonctions essentielles de l’organisme ; elle se traduit par une hypoalbuminémie et un allongement de l’INR. Elle peut s’accompagner d’un ictère (baisse de la clairance de bilirubine) et d’une diminution de l’urée (métabolisme de l’azote réduit).

Ce profil est aussi retrouvé dans des cancers, associées à une perte pondérale et à des symptômes de cholestase (prurit, ictère, stéatorrhée).

Autres causes d’hypoalbuminémie : malabsorption, dénutrition, hémodilution (grossesse, insuffisance cardiaque, maladie rénale chronique), pertes protéiques digestives (entéropathie exsudative) ou rénales (maladie rénale chronique et syndrome néphrotique).

À faire : échographie hépatique en urgence et adresser rapidement à un hépatologue.

C’est une situation fréquente. Par exemple, un patient âgé ayant un faible apport protéique et une insuffisance cardiaque peut avoir une hypoalbuminémie (par hémodilution et diminution de la synthèse) et une élévation des PAL/GGT (congestion hépatique). 

 À faire : poursuivre selon le profil d'anomalies prédominant.

En fonction du tableau clinique et des résultats des examens, certains diagnostics peuvent être gérés en soins primaires.

Les patients avec une maladie métabolique ou des signes de MASLD doivent bénéficier d’une évaluation non invasive de la fibrose via le score FIB- 4 (calculé à partir de l’âge, ASAT, ALAT, plaquettes).

• FIB- 4  1,3 : exclure une fibrose avancée ; réévaluer tous les 1 - 3 ans ;
• FIB- 4 = 1,3 - 2,67 : envisager un test de fibrose supplémentaire non invasif ;
• FIB- 4 > 2,67 : référer en hépatologie.

Attention : le FIB- 4 est moins fiable chez les moins de 35 ans, les plus de 65 ans, ainsi que chez les diabétiques. Après 65 ans, des seuils adaptés sont proposés, avec une zone intermédiaire comprise entre 1,3 et 2,0.

Après diagnostic et prise en charge multidisciplinaire d’une maladie hépatique chronique, les auteurs recommandent un suivi annuel en soins primaires pour évaluer les nouveaux symptômes, rechercher les signes de décompensation (encéphalopathie, ascite, fonte musculaire), suivre les tests hépatiques et la fibrose, évaluer la consommation d’alcool, gérer le risque CV (diabète, hypertension, dyslipidémie).

Orienter vers hépatologue/gastro-entérologue en cas de  :

• symptômes aigus et facteurs de risque hépatiques ;
• tests anormaux avec dépistage étiologique positif (ex : surcharge en fer) ;
• tests très anormaux (≥ 2,5 LSN [limite supérieure de la normale]), fibrose à l’échographie ou au FIB- 4, signes de cancer, insuffisance de synthèse, bilan hépatique négatif mais anomalies persistantes.

Les tests sanguins hépatiques ont une faible sensibilité/spécificité pour diagnostiquer une maladie hépatique. Ils ne doivent pas être interprétés isolément, mais utilisés dans le cadre d’un parcours diagnostique en combinaison avec d’autres investigations.

Les résultats anormaux des tests sanguins hépatiques reviennent rarement à la normale en moins d’un mois.

Le risque et le pronostic dans les maladies hépatiques sont déterminés par la cause, plus que par le degré d’anomalie du test sanguin hépatique.