Des options thérapeutiques sont testées chez le patient critique, ouvrant des voies d’avenir. Outre les modèles expérimentaux, le développement de petits microscopes portables a permis de visualiser directement la microcirculation chez le patient en choc. Cela a permis de démontrer des altérations microvasculaires dans le sepsis mais également l’insuffisance cardiaque sévère et le polytraumatisme. Ces altérations consistent en une diminution significative de la densité vasculaire, observée exclusivement au niveau de vaisseaux de petite taille, principalement capillaires. Ces altérations microvasculaires peuvent avoir une étendue et une importance variable selon les organes, témoignant d’une réponse anarchique au stress, avec présence de zones trop perfusées cohabitant avec des zones trop peu perfusées, qui explique la variabilité de réponse individuelle. Cette réponse anarchique est à prendre en compte en pratique clinique, par exemple, lors de transfusions, certains patients s’améliorent alors que d’autres se dégradent. L’administration de liquides a été associée à une amélioration microcirculatoire à un stade précoce. Les agents inotropes comme la dobutamine et le lévosimendan peuvent améliorer la microcirculation du patient septique, avec, là aussi, une très grande variabilité individuelle. Les vasodilatateurs ont également été testés, mais leur impact reste à définir. La nitroglycérine a des effets variables dans le sepsis et un effet plus marqué dans l’insuffisance cardiaque. D’autres agents donneurs de monoxyde d’azote ou dérivés de prostacycline semblent également prometteurs.
Daniel de Backer, soins intensifs, Université libre de Bruxelles, Bruxelles, Belgique
17 septembre 2024