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Les toxidermies sont des réactions d’hypersensibilité retardée aux médicaments. Pour un principe actif donné, 0,1 à 1 % des patients feront une toxidermie, parmi lesquels 0,1 à 0,3 % une forme grave à hospitaliser. Savoir les repérer sans retard est crucial.

Toxidermies graves

Elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital, soit par défaillance cutanée majeure (nécrose épidermique), soit via des complications viscérales. Leur suspicion impose une évaluation hospitalière pour juger de la nécessité ou non d’une hospitalisation. Ce sont la pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG),1 le DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms),2 les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell (spectre de la nécrolyse épidermique)3-5 et l’érythème pigmenté fixe (EPF) bulleux généralisé.6
La PEAG survient rapidement après l’introduction du médicament (1 à 11 jours).1 Elle associe fièvre élevée et exanthème du tronc et de la racine des membres se renforçant dans les plis. De larges plages érythémateuses sont surmontées de petites pustules millimétriques (lésions liquidiennes à contenu trouble) non folliculaires qui, en confluant, entraînent un décollement cutané superficiel (« pseudo-Nikolsky »).
À un stade tardif, seule une desquamation post-pustuleuse peut être observée.
Le bilan biologique retrouve une hyper­leucocytose à polynucléaires neutrophiles. Certaines anomalies traduisent une atteinte viscérale : cytolyse hépatique, insuffisance rénale. L’atteinte pulmonaire est rare mais doit être recherchée. La mortalité est d’environ 1 %.
Les médicaments fréquemment imputés sont les antibiotiques (pénicillines, macrolides, pristinamycine), les inhibiteurs calciques (diltiazem), la terbinafine.
Prise en charge : application de dermo­corticoïdes (DC) très forts et hospitalisation de courte durée parfois nécessaire pour une surveillance clinico-biologique rapprochée.
Le DRESS survient dans les 2 à 8 semaines après l’introduction du traitement suspect. Le patient est fébrile, et son état général altéré, un syndrome pseudoviral peut précéder l’éruption cutanée. L’exanthème couvre volontiers 90 % de la surface corporelle et s’associe à un œdème des extrémités (visage, mains, pieds) et à une polyadénopathie. Une hyperéosinophilie supérieure à 500/mm3 (souvent > 1 000/mm3) et/ou un syndrome mononucléosique sont...

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